Go to the homepage

Компания ИнтенсивМед

Комплексные поставки медицинского оборудования и расходных материалов
Эксклюзивный диcтрибьютор eZono AG и Cytosorbents Corp. в России


Москва +7(495) 540-58-32
Cанкт-Петербург +7(812) 385-50-30

info@intensivmed.ru
Мы обязательно Вам ответим


Блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом под контролем ультразвукового аппарата



Основные предпосылки

Блокада плечевого сплетения подмышечным (аксиллярным) доступом имеет некоторое преимущество перед другими подходами к плечевому сплетению. Техника данной блокады довольно проста для исполнения, а также считается наиболее безопасной с точки зрения возможных осложнений по сравнению с блокадой плечевого сплетения межлестничным доступом (к возможным осложнениям можно отнести прокол спинного мозга или позвоночной артерии) и надключичным доступом (возможные осложнения: пневмоторакс). В клинических условиях, где доступ к нервным стволам плечевого сплетения сложен, а в некоторых случаях вовсе невозможен (к примеру, из-за локальной инфекции, ожога, введенного катетера и т.д.), очень важно найти доступ к близлежащим нервным окончаниям. Блокаду аксиллярным доступом легко проводить под контролем ультразвукового аппарата. Несмотря на то, что легко визуализировать на ультразвуковом аппарате отдельные нервные окончания, находящиеся по близости от подмышечной артерии, вовсе необязательно пытаться подобраться к каждому из них, т.к. для эффективной блокады достаточно распределить анестетик вокруг артерии.

Распределение анестетика

Подмышечый доступ к плечевому сплетению (включая мышечно-кожный нерв) влечет за собой анестезию верхней конечности, начиная от уровня средней трети плеча, заканчивая ладонью. Сам подмышечный нерв не блокируется, т.к. он отделяется от основного ствола высоко в подмышечной впадине. Таким образом, кожа около дельтовидной мышцы не блокируется. Очень часто блокада мышечно-кожного нерва с использованием стандартных ориентиров и нейростимуляторов ненадежна, т.к. его сложно обнаружить такими способами, в конечном итоге это может привести к тому, что не латеральная сторона предплечья и запястья будет не заблокирована. Данную проблему можно избежать, если проводить блокаду под контролем ультразвукового аппарата, т.к. мышечно-кожный нерв хорошо визуализируется на УЗ-изображении, соответственно, можно подойти у нему максимально близко.

Стандартные ориентиры и расположение пациента

Блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом требует доступа к подмышечной впадине. В связи с этим, наиболее удобная позиция расположения руки пациента по отношению к туловищу для постановки датчика и возможности введения иглы – 900. Более того, в такой позиции не создается давления на плечевое сплетение, что способствует продвижению иглы к искомой цели.
Датчик ставится на пальпирующую большую грудную мышцу, перпендикулярно оси руки. Изначально датчик должен захватывать как мышцы бицепса, так и трицепса. Для визуализации подмышечной артерии и плечевого сплетения необходимо сдвигать датчик вдоль подмышечной впадины.

Техника выполнения блокады плечевого сплетения под контролем ультразвука

После удобного расположения пациента и нахождения подмышечной артерии, которая располагается на расстоянии 1-3 см от кожи, необходимо идентифицировать срединный, локтевой и лучевой нервы. Помимо этого, предсканирование также должно дать информацию о расположении мышечно-кожного нерва.

Игла должны быть расположена в позиции «в плоскости датчика» (in-plane) и направлена с задней стороны подмышечной артерии. Поскольку нервы и сосуды находятся вместе в нервно-сосудистом пучке, продвижение иглы через подмышечную впадину должно происходить аккуратно, с небольшим количеством анестетика – 0,5-2 мл. Анестезия должна быть распределена с задней стороны артерии, чтобы избежать смещения интересующих структур и не заслонить нервы. Часто можно столкнуться с такой ситуацией, если первоначально вводить анестетик возле срединного и локтевого нервов. После введения дозы анестетика с задней стороны подмышечной артерии можно вводить иглу с анестетиком (5-10мл) близ срединного и локтевого нервов. Последним шагом необходимо ввести 10-15 мл анестетика в близлежащую область для завершения круга вокруг артерии. Завершающий штрих- введение 5-7мл анестетика в области мышечно-кожного нерва (при этом рука должна быть согнута в локтевом суставе).

Для взрослых пациентов 20-25 мл анестетика чаще всего является нормальной дозой для успешной блокады. Полное распространение анестетика является вокруг подмышечной артерией является важным фактором для выполнения успешной блокады, однако не всегда полная заморозка наступает с одной инъекции. Обычно необходимо две-три инъекции для наступления полного обезболивания.

Таким образом, данная статья показывает, что использование ультразвукового аппарата для контроля за проведением регионарной анестезии необходимо для максимального снижения риска для пациента, а также расхода анестетика. При проведении блокады необходимо не забывать о том, что процедура полностью должна проводиться под контролем ультразвука, начиная от нахождения искомой структуры, а затем введения иглы в найденную структуру, заканчивая администрированием распределения анестетика в области нервных стволов. При этом датчиком необходимо стараться надавливать равномерно, чтобы не происходило открытие и закрытие близлежащих вен.













Наверх