Публикации

Стратегии снижения выраженности воспаления во время хирургической коррекции комплексного врожденного порока сердца, осложненного детским мультисистемным воспалительным синдромом
Strategies to mitigate inflammation in management of complex congenital heart disease complicated by “multisystem inflammatory syndrome in children”

Anil Kumar1, Reena K. Joshi1, Neeraj Aggarwal1, Mily Ray2, Raja Joshi1.
 1 Отделение педиатрической кардиохирургии, Больница Sir Gangaram Hospital, Нью-Дели, Индия
2 Отделение педиатрической кардиологии, Больница Max Super Speciality Hospital, Патпаргандж, Нью-Дели, Индия.

Опубликовано в журнале Ann Pediatr Cardiol 2022; 15(3): 276-279
Ссылка на оригинал публикации

Выходные данные: : Kumar A, Joshi RK, Aggarwal N, Ray M, Joshi R. Strategies to mitigate inflammation in management of complex congenital heart disease complicated by "multisystem inflammatory syndrome in children". Ann Pediatr Cardiol. 2022 May-Jun;15(3):276-279. doi: 10.4103/apc.apc_16_22. Epub 2022 Nov 16. PMID: 36589656; PMCID: PMC9802620.

Обзор

Введение
Пациент: младенец мужского пола (6 мес.), поступил в стационар с агональным дыханием и лихорадкой

Клинический случай
• Несмотря на младенческий возраст, анамнез пациента включал в себя уже несколько госпитализаций. Мать пациента за 10 суток до родоразрешения контактировала с больным COVID-19. На 8-й день жизни ребенок поступил в стационар с пневмонией, тяжесть которой требовала проведения ИВЛ в течение 2 суток, несмотря на то, что тест новорожденного на COVID-19 был отрицательным. Затем в возрасте 1 месяца ребенок снова поступил в стационар с симптомами респираторного дистресса. На ЭхоКГ обнаружен синдром Шона, коарктация аорты, парашютный митральный клапан, умеренный стеноз митрального клапана, дисфункция левого желудочка и легочная артериальная гипертензия. После проведения хирургической коррекции коарктации аорты пациенты выписали с удовлетворительной функцией левого желудочка.
• Во время текущего поступления в стационар у пациента наблюдалась лихорадка (40С), резистентный шок, балл по шкале VIS 13, респираторный дистресс-синдром 1-го типа, несмотря на настройки аппарата ИВЛ.
• Выполнена интубация, проводилась инотропная поддержка.
• По результатам теста выявлено наличие антител к SARS-CoV-2, выраженный рост маркеров воспалительной реакции (IL-6 и ПКТ), высокий уровень МНО (1.99), а также D-димера (0.67 мкг/мл).
• Первые результаты культуральных исследований (кровь, бронхиальный аспират, моча), а также результат скрининговой респираторной панели BioFire на вирусы и атипичные организмы были отрицательными, так что был выставлен диагноз «тяжелый детский мультисистемный воспалительный синдром» (MISC).
• На рентгене грудной клетки обнаружен легочный застой
• По результатам ЭхоКГ выявлен критический стеноз митрального клапана с тяжелой артериальной гипертензией без коарктации при отсутствии дилатации коронарных артерий и дисфункции миокарда. Отек легких персистировал, несмотря на оптимальный режим поддерживающей терапии.
• Пациенту требовалось проведение неотложного хирургического вмешательства. Основной задачей перед вмешательством было снижение выраженности цитокинового шторма, который уже имел место и мог прогрессировать на фоне повторного проведения младенцу экстракорпорального кровообращения и операции на открытом сердце.
• За 12 ч перед началом хирургического вмешательства выполнено первое пульсовое введение метилпреднизолона (30 мг/кг), затем в момент индукции анестезии выполнен второй болюс.
• В дополнение к стероидной терапии с целью снижения выраженности системного воспаления периоперационно применяли гемофильтрацию в комбинации с гемосорбцией CytoSorb
• Во время операции выполнено иссечение надклапанной мембраны митрального клапана и коррекция парашютного митрального клапана. Время пережатия аорты составило 63 минуты, время ИК – 116 мин. Интраоперационная трансэзофагеальная эхокардиография подтвердила удовлетворительные результаты корригирующего вмешательства.

Терапия CytoSorb
• Терапию CytoSorb применяли интраоперационно во время работы насоса ИК
• Адсорбер CytoSorb работал в контуре аппарата продленной ЗПТ в режиме гемофильтрации (гемофильтр UF 50F, Nipro Medical India)
• Во время ИК проводили как стандартную, так и модифицированную ультрафильтрацию (100 мл/кг веса)

Оценивали:
• Гемодинамику и потребность в вазопрессорных препаратах / катехоламинах (по шкале VIS)
• Воспалительный ответ
• Параметры вентиляции

Результаты
• Завершение ИК проведено в присутствии инотропной поддержки (эпинефрин 0.05 мкг/кг/мин, милринон 0.5 мкг/кг/мин) и вазопрессоров (вазопрессин 0.00015 МЕ/кг/мин), оценка по шкале VIS 11.5 баллов. Низкий сердечный выброс по окончании хирургического вмешательства был скорректирован путем добавления вазоконстрикторов, что сопровождалось ростом баллов по VIS до 21. Однако, в дальнейшем постоперационном периоде потребность в вазопрессорных препаратах постепенно сокращалась.
• Относительно низкий уровень IL-6 во время хирургического вмешательства и в постоперационном периоде указывал на удовлетворительный уровень контроля над воспалительной реакцией. Кроме того, наблюдалось значимое снижение уровней ПКТ в плазме крови в период после вмешательства.
• Дыхательная функция улучшилась, респираторные давления на вентиляторе возможно было постепенно снижать, потребность в кислороде сокращалась.

Дальнейшая история пациента
• С целью дальнейшей работа с тяжелым детским мультисистемным воспалительным синдромом (MISC) применяли внутривенные иммуноглобулины (2г/кг/сутки), а также метилпреднизолон (2 мг/кг/сут) в течение 7 суток с последующей постепенной отменой в течение 3 недель.
• Через 48 часов после завершения хирургического вмешательства было начато проведение перитонеального диализа с целью контроля воспалительного процесса и коррекции жидкостного баланса.
• По достижении отрицательного водного баланса, постепенно удалось снизить давление в дыхательных путях и FiO2.
• Перитонеальный диализ завершили на 6 сутки после операции.
• Пациент успешно экстубирован на 7-й день, однако на фоне гиперкапнии ему требовалось проведение неинвазивной вентиляции.
• По данным КТ грудной клетки обнаружен пневмоторакс, который постепенно регрессировал на фоне стандартной терапии.
• На бронхоскопии обнаружен бронхиальный отек и бронхомаляция, которые были купированы с помощью ингаляционных стероидов и бронходилятаторов, так что потребность в НИВЛ постепенно сократилась, и ее возможно стало завершить на 26-е сутки после операции.
• Пациента выписали из стационара на 36-е сутки после хирургического вмешательства.
• Через 6 месяцев пациент набрал вес (8 кг) и развивался нормально. На ЭхоКГ митрального стеноза не выявлено, обнаружена умеренная митральная регургитация и удовлетворительное функционирование обоих желудочков.

Выводы
• По данным авторов, это первый случай периоперационного применения гемосорцбии CytoSorb во время ИК у младенца с MISC.
• Авторы указывают, что применение CytoSorb во время искусственного кровообращения было безопасной и потенциально эффективной стратегией для пациента с таким сложным анамнезом.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке:
https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме: