Публикации

Гемосорбция - новые возможности терапии отдельных случаев интоксикации бромазепамом

Hemadsorption: A New Therapeutic Option for Selected Cases of Bromazepam Intoxication

Описание

Пероральный прием чрезмерных количеств бензодиазепинов (группа препаратов для лечения тревожных расстройств) составляет около 21% всех интоксикаций, требующих нахождения пациента в палате интенсивной терапии (ОИТ).
В таких случаях обычно проводится поддерживающая терапия с применением флумазенила, антидота к бензодиазепинам, однако, к сожалению, флумазенил не оказывает никакого влияния на элиминацию препарата.

Это первая публикация о применении гемосорбции CytoSorb в терапии интоксикации бромазепамом. Гемодиализ, гемоперфузия и форсированный диурез считаются неэффективными для удаления бензодиазепинов. Гемосорбция с этой точки зрения представляется интересным методом, учитывая тот факт, что бромазепам липофилен и имеет молекулярный вес ниже 60 кДа.

Клинический случай описывает терапию пациентки в возрасте 67 лет с циррозом печени класса С по Чайльд-Пью, поступившей в стационар в результате интоксикации бромазепамом. Концентрация препарата в плазме крови на момент поступления составила 874 мг/л (верхняя граница диапазона нормы 170 мг/л). Пациентка находилась в состоянии сниженного сознания, у нее началось развитие дыхательной недостаточности. Начата инфузия флумазенила, приведшая к росту уровня сознания, однако, снижение скорости инфузии оказалось невозможным, так как при каждой такой попытке у пациентки развивалось ступорозное состояние. Было рассчитано, что вследствие наличия в анамнезе печеночной недостаточности и, соответственно, низкой скорости метаболизма, период полувыведения бромазепама составит 10 дней (а не 10 часов), что потребует пребывания пациентки в ОИТ на протяжении 23 суток. Основываясь на этих выводах, начали проведение гемосорбции CytoSorb в комбинации с продленной вено-венозной гемодиафильтрацией (CVVH). Образцы крови, собранные до входа в адсорбер и после выхода из него, исследовались на содержание бромазепама. По результатам анализов выявлено, что удаление бромазепама с помощью CytoSorb было быстрым и эффективным (−31% через 1 ч, −56% через 11 ч). Через 11 часов наблюдался спад скорости сорбции, что указывало на сатурацию адсорбера, но к этому времени уровень бромазепама в крови пациентки достиг верхней границы диапазона нормальных значений, так что продолжения сорбции не требовалось. Инфузию флумазенила завершили в течение одних суток.
Авторы заключают, что гемосорбция может быть целесообразна для снижения длительности пребывания пациента в ОИТ; ее применение может предотвратить необходимость интубации пациентов с низким метаболизмом. Стоимость длительного пребывания пациента в ОИТ в несколько раз превосходит стоимость адсорбера. Применение гемосорбции CytoSorb в этом клиническом случае поддерживалось небольшим исследованием, опубликованным в качестве постера группой Körtge et al. (http://intensivmed.ru/index.php/cytosorb/stati/260-vozmozhnosti-cytosorb-po-ekstrennomu-udaleniyu-iz-krovi-nekotorykh-preparatov-retsepturnogo-otpuska-pri-peredozirovke), где среди сорбируемых препаратов был указан диазепам. Авторы полагают, что проведение исследований по применению гемосорбции в терапии пациентов с интоксикациями стало бы необычайно интересным.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Успешное применение гемосорбции CytoSorb в терапии тяжелой интоксикации ламотригином
• Успешная терапия тяжелой интоксикации кветиапином с помощью гемосорбции CytoSorb
• Успешное лечение тяжелой интоксикации вальпроевой кислотой с помощью гемоадсорбции CytoSorb
• Применение CytoSorb при острой интоксикации амитриптилином
• CytoSorb при интоксикации. Подборка публикаций
• Гемосорбция в терапии тяжелой ятрогенной интоксикации патентованным синим: клинический случай

Эффекты интраоперационного применения гемосорбции в кардиохирургии по поводу острого инфекционного эндокардита при подтвержденной бактериемии Staph. Aureus

Effect of intraoperative haemoadsorption therapy on cardiac surgery for active infective endocarditis with confirmed Staphylococcus aureus bacteraemia

Обзор

Ретроспективно оценивались проспективно собранные данные последовательно поступавших пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство по поводу подтвержденного стафилококкового эндокардита (S.Aureus). Данные поступали из двух медицинских центров в Германии. Пациенты, в интраоперационную терапию которых входила гемосорбция CytoSorb (75 пациентов), сравнивались с контрольной группой (55 пациентов). Авторы рассматривали применение CytoSorb в этом контексте не только для удаления избыточных концентраций цитокинов, но также токсина синдрома токсического шока и гемолизинов S. Aureus, которые зачастую являются причиной развития постоперационной вазоплегии и неблагоприятных исходов.

Различия в базовых характеристиках отсутствовали. Средняя оценка по шкале EUROSCORE II составляла 11.9% и 12.0%, и характеризовала пациентов как больных высокого риска. Продолжительность искусственного кровообращения (ИК) составила 133 минуты в группе гемосорбции и 142 минуты в группе контроля.

Результаты указывали на более благоприятную постоперационную стабилизацию гемодинамики пациентов со значимым снижением оценки по шкале VIS во всех временных точках от 6 до 72 часов в группе гемосорбции.

Важно, что сепсис-ассоциированная летальность (8.0% vs. 22.8%, p=0.02), а также 30-суточная летальность (17.3% vs. 32.7%, p=0.03) и 90-суточная летальность от любых причин (21.3% vs. 40%, p=0.03) была статистически значимо ниже в группе гемосорбции. Постоперационная почечная недостаточность с потребностью в диализе развилась у 21.3% пациентов в группе гемосорбции и 40% в контрольной группе (p=0.03).

В выводах авторы указывают, что интраоперационное применение CytoSorb в кардиохирургии по поводу стафилококкового эндокардита ассоциировалось со статистическим значимым снижением постоперационной потребности в вазопрессорах и инотропных препаратах и привело к значимому снижению сепсис-ассоциированной и 30- и 90-суточной общей летальности у пациентов высокого риска.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Применение CytoSorb при гипербилирубинемии на фоне инфекционного эндокардита
• Применение CytoSorb во время кардиохирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения по поводу инфекционного эндокардита
• Применение CytoSorb для удаления билирубина при ишемическим гепатите и ПОН после разрыва матки, сопровождающегося массивным кровотечением в послеродовом периоде
• Одноцентровый ретроспективный анализ применения интраоперационной гемосорбции при левостороннем остром инфекционном эндокардите

Успешное применение экстракорпоральной поддержки жизни (ваЭКМО) и гемосорбции по поводу интоксикации венлафаксином, требующей ЭКМО-реанимации: клинический случай

Successful use of extracorporeal life support and hemadsorption in the context of venlafaxine intoxication requiring cardiopulmonary resuscitation: a case report

Обзор

Клинический случай описывает терапию 17-летней пациентки, принявшей жизнеугрожающее количество (предполагается, что 24 г) антидепрессанта (действующее вещество - венлафаксин), а также ряд других препаратов, таких как опиоиды и бетаблокаторы. Пациентка поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с рекуррентными судорогами и потребностью в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Диагностирована аритмия, гемодинамические нарушения, в итоге приведшие к остановке сердечной деятельности. По поводу кардиогенного шока начато проведение экстракорпоральной поддержки жизни (ваЭКМО).

Помимо выполнения промывания желудка и применения активированного угля через 6 часов после поступления было начато применение CytoSorb. Адсорбер установили в контур ваЭКМО, в течение 72 часов было последовательно применено 3 системы CytoSorb. Концентрации венлафаксина в сыворотке крови измерялись при поступлении (около 24 часов после принятия таблеток) и далее через 6 и 18 часов после поступления, а также на 2-е и 4-е сутки.

Изначальные концентрации венлафаксина в крови достигали 53.52 мкмоль/л. Это самая высокая концентрация венлафаксина, о которой сообщается в научной литературе на сегодняшний день. Через 12 часов гемосорбции уровень венлафаксина в крови снизился до 9.6 мкмоль/л. На 2-е сутки он составил 7.17 мкмоль/л и продолжил снижаться далее до 3.74 мкмоль/л. Применение продленной заместительной почечной терапии (ЗПТ) не проводилось, ее начали только на 5-е сутки по поводу анурии, так что эта процедура не внесла вклада в процесс детоксикации в части удаления медицинского препарата.

Комбинация гемосорбции и ваЭКМО наряду с традиционными методиками удаления токсических веществ привела к полному неврологическому восстановлению пациентки, уровень венлафаксина в крови у которой был самым высоким, о котором когда-либо сообщалось в литературе.

Авторы указывают, что этот клинический случай подтверждает возможности CytoSorb по снижению концентрации венлафаксина в сыворотке крови и обеспечивать скорейший клиренс токсических уровней этого препарата, что способствует восстановлению сердечно-сосудистого баланса после жизнеугрожающих интоксикаций.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Успешное применение гемосорбции CytoSorb в терапии тяжелой интоксикации ламотригином
• Успешная терапия тяжелой интоксикации кветиапином с помощью гемосорбции CytoSorb
• Успешное лечение тяжелой интоксикации вальпроевой кислотой с помощью гемоадсорбции CytoSorb
• Применение CytoSorb при острой интоксикации амитриптилином
• CytoSorb при интоксикации. Подборка публикаций
• Гемосорбция в терапии тяжелой ятрогенной интоксикации патентованным синим: клинический случай

Применение CytoSorb для клиренса апиксабана

CytoSorb for apixaban clearance

Обзор

Введение: плановое завершение приема оральных антикоагулянтов перед запланированным хирургическим вмешательством не вызывает затруднений, однако, сложности возникают, когда требуется проведение экстренной хирургии. Пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты прямого действия, имеют более высокий риск развития кровотечений, поэтому наличие эффективных инструментов для снижения уровней этих препаратов является чрезвычайно важным аспектом успеха экстренного хирургического вмешательства. Применение адсорбера цельной крови CytoSorb одобрено для удаления ривароксабана в кардиохирургии с применением искусственного кровообращения, однако, существуют лишь единичные свидетельства его использования в случаях, когда пациенты принимали апиксабан.

Методы: пациент с декомпенсированной сердечной недостаточностью и острым повреждением почек (ОПП). В анамнезе ревматический порок сердца, несколько кардиохирургических вмешательств и применение апиксабана по поводу фибрилляции предсердий. Пациент поступил в кардиологическое ОРИТ с потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ). При поступлении уровень апиксабана составил 204 нг/мл, что на 40% выше верхнего порога нормы. Через 4 часа ЗПТ уровни апиксабана продолжали расти, поэтому в аппарат для проведения ЗПТ (Prismaflex) был установлен адсорбер CytoSorb.

Результаты: через 3,5 часа гемосорбции CytoSorb уровень апиксабана снизился на 77%, кровотечений не зарегистрировано. Эти результаты сыграли решающую роль при оценке пациента в качестве реципиента для трансплантации сердца. Когда через 14 часов терапия CytoSorb была завершена, уровень апиксабана находился в безопасных границах; ЗПТ возможно было завершить через 4 суток.

Выводы: около 27% апиксабана фильтруется почками, так что наличие ОПП при опасно высоком уровне апиксабана может привести к развитию кровотечений. Этот клинический случай демонстрирует эффективное применение CytoSorb для скорейшего снижения уровня апиксабана. Такое применение имеет потенциал для работы с пациентами, которым требуются экстренные процедуры или хирургические вмешательства.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Применение CytoSorb при гипербилирубинемии на фоне инфекционного эндокардита
• Применение CytoSorb во время кардиохирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения по поводу инфекционного эндокардита
• Применение CytoSorb для удаления билирубина при ишемическим гепатите и ПОН после разрыва матки, сопровождающегося массивным кровотечением в послеродовом периоде
• Одноцентровый ретроспективный анализ применения интраоперационной гемосорбции при левостороннем остром инфекционном эндокардите

Применение CytoSorb для удаления билирубина при ишемическим гепатите и ПОН после разрыва матки, сопровождающегося массивным кровотечением в послеродовом периоде

Use of CytoSorb for bilirubin removal in ischemic hepatitis and multiple organ failure due to uterine rupture with massive postpartum hemorrhage

Обзор

Пациентка: беременная в возрасте 43 лет, госпитализирована перед родами по причине потенциально тяжелого родоразрешения

Клинический случай

• В анамнезе гипотиреоз, гипертензия, пациентка принимала антигипертензивные препараты (метилдопа). После поступления в стационар у нее развилась персистирующая печеночная недостаточность, сопровождающаяся гипербилирубинемией
• Пациентку перевели в отделение анестезиологии и интенсивной терапии, после чего на 39-й неделе беременности была проведена индукция родов
• После родоразрешения у пациентки внезапно развилась беспульсовая электрическая активность, которая привела к остановке сердечной деятельности длительностью 20 минут. Был обнаружен разрыв матки, выполнена экстренная гистерэктомия с эмболизацией правой внутренней подвздошной артерии и лигированием левой внутренней подвздошной артерии. Во время хирургического вмешательства у пациентки развился компартмент-синдром, сопровождающийся гипоксией, после чего была выполнена имплантация канюль ЭКМО и начато проведение вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации
• На фоне гиповолемического шока кроме восполнения жидкостей проводилась поддержка высокими дозами инотропных препаратов
• В постоперационном периоде пациентке требовались массивные трансфузии по поводу послеродового кровотечения
• Несмотря на то, что применение ЭКМО было возможно успешно завершить, у пациентки развился ишемический гепатит, сопровождающийся тяжелой печеночной недостаточностью. Уровень билирубина на 10-е сутки после поступления вырос более 64 мг/дл
• Одновременно с этим развилось острое повреждение почек (ОПП), было начато проведение продленной заместительной почечной терапии (ЗПТ)
• Более того, отмечена фибрилляция предсердий с коротким интервалом, после чего развилась тяжелая брадикардия (ЧСС 40-50/мин) и асистолия длительностью 2 минуты. По поводу брадикардии кардиологи начали проведение внутривенной эндокардиальной электрокардиостимуляции
• С целью снижения уровня билирубина в контур аппарата для продленной ЗПТ был добавлен адсорбер CytoSorb

Терапия

• Было проведено 3 последовательных сессии терапии CytoSorb общей длительностью 52 часа
• Адсорбер CytoSorb работал в контуре аппарата для продленной ЗПТ (AV1000S, multiFiltrate, Fresenius) в позиции до гемофильтра
• Скорость кровотока: 80-100 мл/мин

Оценивали

• Уровень билирубина в плазме крови

Результаты

• Применение CytoSorb позволило снизить уровень билирубина в плазме с 64 до 33 мг/дл в течение 12 часов после начала терапии. Отмечался небольшой повторный рост уровня билирубина, в связи с чем была начата вторая сессия терапии CytoSorb. Далее уровень билирубина пациентки стабилизировался и продолжал снижаться со временем

Дальнейшая история пациентки

• После завершения терапии CytoSorb внутривенная эндокардиальная электрокардиостимуляция была прекращена на фоне восстановления нормального синусового ритма
• Со временем состояние пациентки еще более стабилизировалось, функции печени и почек восстановились
• Пациентка была выписана из стационара со здоровым младенцем через четыре месяца после длительного курса реабилитации

Выводы

• Первый случай, описывающий применение CytoSorb для удаления билирубина при ПОН, включающей остановку сердца, ишемический гепатит и ОПП на фоне разрыва матки и массивного послеродового кровотечения
• Применение CytoSorb при подобной комплексной патологии позволило успешно снизить уровень билирубина в плазме крови и ассоциировалось с улучшением функции печени и сердца, а также позволило завершить проведение внутривенной эндокардиальной электрокардиостимуляции в кратчайшие сроки
• Эти данные поддерживают концепцию применения гемосорбции для удаления билирубина. Применение CytoSorb было простым и безопасным, технические сложности отсутствовали

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Применение CytoSorb при гипербилирубинемии на фоне инфекционного эндокардита
• Техническая заметка: новый формат применения гемосорбции CytoSorb с целью сорбции билирубина для заживления ран у пациента с ожоговым поражением
• Успешная терапия гипербилирубинемии и нефропатии с помощью гемодиализа и CytoSorb
• Применение CytoSorb для сохранения иммунной компетенции онкологического пациента при абдоминальном сепсисе
• CytoSorb при интоксикации. Подборка публикаций
• Гемосорбция в терапии тяжелой ятрогенной интоксикации патентованным синим: клинический случай

Искусственная поддержка функции печени с помощью систем CytoSorb и MARS: ретроспективный анализ данных, исходно уравненных по степени риска

Artificial Liver Support with CytoSorb and MARS in Liver Failure: A Retrospective Propensity Matched Analysis

Обзор

Целью настоящего ретроспективного исследования явилось сравнение клинического курса пациентов с печеночной недостаточностью, которые получали терапию MARS (система рециркуляции молекулярного адсорбента; 15 пациентов), и 15 пациентов, которым проводили терапию CytoSorb.

В общей сложности у 12 пациентов из обеих групп (4 из группы CytoSorb и 8 из группы MARS) протекало обострение хронической печеночной недостаточности, у 18 больных диагностирована ОпечН (11 в группе CytoSorb и 7 в группе MARS). Пациенты были сопоставлены в отношении демографических, биохимических характеристик, органных дисфункций и оценки тяжести состояния по международно принятым шкалам.

Клинические данные фиксировались после каждой сессии терапии, а также после завершения курса терапии, и на момент перевода из ОРИТ. Одиночная сессия как CytoSorb, так и MARS ассоциировались со значительным снижением концентрации билирубина (p = 0.04 и p = 0.04), а также аммиака (p = 0.04 и p = 0.04), однако, только терапия CytoSorb ассоциировалась со снижением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (p = 0.04), причем снижалось и число тромбоцитов (p = 0.04), но осложнений в виде кровотечений не зарегистрировано.

Однако, после курса терапии (в среднем, 3 сессии) только применение CytoSorb ассоциировалось со статистически значимым снижением уровней лактата (p = 0.01), билирубина (p = 0.01), аммиака (p = 0.02) и ЛДГ (p = 0.01), тогда как пациенты, которые получали терапию MARS (в среднем, 2 сессии), не продемонстрировали улучшений по результатам лабораторных анализов. Только терапия CytoSorb ассоциировалась со значимым снижением баллов на 10 пунктов по шкале MELD (Model for End-Stage Liver Disease) (p = 0.04).

В выводах работы указано, что применение CytoSorb ассоциировалось с улучшением показателей по результатам лабораторных анализов и выражалось в статистически значимом снижении уровней билирубина, аммиака, лактата, трансаминаз и ЛДГ. Это снижение было более выраженным по сравнению с терапией MARS. Таким образом, применением CytoSorb может способствовать более выраженной стабилизации и обретению контроля над развитием и прогрессированием печеночной недостаточности по сравнению с терапией MARS. Влияние терапий на длительность пребывания в стационаре и выживаемость подлежит дальнейшему изучению в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Иммуномодуляция с помощью гемосорбции – изменение биотрансформационных возможностей печени при сепсисе и септическом шоке. Проспективное исследование
• Успешная терапия манифестации донорского вируса герпеса человека 8 типа у реципиента печени на фоне коронавирусной инфекции COVID-19
• Многокомпонентная терапия перикардита на фоне бактериальной инфекции Enterococcus faecium, сопровождающегося острым повреждением печени, с помощью комбинации антибактериальных препаратов и гемосорбции
• Применение гемоадсорбции у пациента с циррозом печени, алкогольным стеатогепатитом (в анамнезе злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит С)

Экстракорпоральная мембранная оксигенация и адсорбция цитокинов после сердечно-легочной реанимации

Extracorporeal membrane oxygenation and cytokine adsorption in post-resuscitation desease

Обзор

Введение: Прогноз выживаемости пациентов после остановки сердечной деятельности чаще всего негативный. Во время и после сердечно-легочной реанимации на фоне цитокинового шторма запускаются патофизиологические процессы, которые иногда называют «постреанимационными нарушениями» - это, по сути, комбинация кардиогенного и вазодилатационного шоков. Веноартериальная эктракорпоральная мембранная оксигенация (ваЭКМО) позволяет восстановить адекватную перфузию, однако, не так много известно о ее влиянии на функционирование левого желудочка и о роли цитокинов.

Методы: исследование проводилось на животной модели, 3 группы по 3 свиньи. Использовалась анестезия и ИВЛ, остановка кровообращения была моделирована путем воздействия электрического тока на эпикард, что вызвало фибрилляцию желудочков. По истечении 5 минут отсутствия кровотока в КОНТРОЛЬНОЙ группе проводились реанимация с применением катехоламинов и вазопрессоров, в группе ЭКМО была начала процедура веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации, в группе ЭКМО-CYTO в контур ЭКМО был добавлен CytoSorb(адъювантная терапия для снижения чрезмерных концентраций медиаторов воспаления, таких как цитокины). Функция левого желудочка (ЛЖ) оценивалась с помощью трансторакальной эхокардиографии и измерения АД с помощью артериального катетера.

Результаты: Гемодинамическая стабильность достигнута через 22 ± 6 и 24 ± 7 минут в группах ЭКМО и ЭКМО-CYTO, соответственно. В КОНТРОЛЬНОЙ группе возврата к спонтанной циркуляции не произошло. Через 15 минут после остановки сердечной деятельности фракционное изменение площади ЛЖ по короткой оси нормализовалось в группах ЭКМО и ЭКМО+CYTO (31 ± 3 и 34 ± 4%, соответственно). Потребность в вазопрессорах в группе ЭКМО-CYTO была значимо ниже по сравнению с группой ЭКМО.

Выводы: После остановки кровообращения продолжительностью 5 минут проведение ваЭКМО позволило достичь полного восстановления функций ЛЖ и гемодинамической стабильности в течение 30 минут после начала развития постреанимационных нарушений. CytoSorb, добавленный в контур ваЭКМО, внес вклад в снижение постреанимационной вазодилататции.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии 15-месячного ребенка с сепсисом и полиорганной недостаточностью
• Комбинированное применение CytoSorb и ЭКМО у пациентов с тяжелым пневмогенным сепсисом
• Применение CytoSorb при тяжелом ОРДС на фоне COVID-19
• Гемосорбция в терапии тяжелой ятрогенной интоксикации патентованным синим: клинический случай
• Эффекты гемосорбции у больных COVID-19 в критических состояниях (CYTOCOV-19): проспективное рандомизированное контролируемое пилотное исследование
• Гемосорбция в терапии пациентов в критических состояниях – завершающие результаты Международного реестра CytoSorb

Сорбционная терапия при интоксикации блокаторами кальциевых каналов

Adsorption therapy in patient with calcium channel blocker poisoning

Обзор

Пациент в возрасте 22 лет, находящийся на хроническом гемодиализе, поступил в стационар в течение 24 часов после сеанса гемодиализа с признаками тяжелой гипотензии (60/40), синусовой брадикардии, ступора. Больной не отвечал на применение вазопрессоров, потребовалось выполнение интубации с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Поскольку анамнез включал в себя недостаточность трискупидального клапана, была выполнена эхокардиография. Фракция выброса левого желудочка 37%, подтверждена умеренная недостаточность трискупидального клапана. САД продолжало находиться на уровне 55 мм рт.ст., несмотря на максимальные дозы норэпинефрина и вазопрессина. По результатам лабораторных исследований концентрация мочевины в крови 75 мг/дл, креатинина 14 мг/дл, гемоглобин 11.5 г/дл, натрий 135 мэкв/л, калий 5.6 мэкв/л, хлор 110 мэкв/л, СРБ <6мг/л, прокальцитонин <0.5 нг/мл.

Позднее мы выяснили, что пациент принял 50 таблеток амлодипина (5 мг каждая) за 6 часов до поступления. Начато применение глюконата кальция, инсулина, а также инфузия глюкозы на протяжении 8 часов, что, однако, не привело к нормализации САД.

Начато проведение продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ), и поскольку в нашем медицинском центре не применяется технология MARS, мы провели SPAD (однопроходный альбуминовый диализ). Улучшения состояния не последовало, пациенту требовались высокие дозы вазопрессорных препаратов. Через 14 часов после поступления больного мы получили колонку CytoSorb и начали процедуру. Уже через 2 часа сорбции CytoSorb дозировки вазопрессоров были снижены на 50%, а через 12 часов полностью отменены. ИВЛ стало возможно завершить.

В настоящее время пациент выписан из стационара и самостоятельно посещает сеансы гемодиализа.

Мы не смогли найти лаборатории в Мексике, которая измеряла бы уровни амлодипина, чтобы измерить и описать изменение его концентрации.

Обзор литературы: амлодипин – это препарат с высокой аффинностью к белкам и большим объемом распределения. Его клиренс с помощью гемодиализа пренебрежим, он составляет всего <5 мл/мин, вне зависимости от применяемого диализатора. В качестве терапии первой линии для пациентов с интоксикациями блокаторами кальциевых каналов рекомендуется применять кальций (вв), большие дозы инсулина, вазопрессоры (при шоковых состояниях), предпочтительно норэпинефрин при вазодилятационном шоке. Существуют работы по применению в подобных случаях систем MARS. Кроме того, есть работы по применению сорбционных технологий при сепсисе, трансплантациях сердца и при интоксикациях различной этиологии. Мы смогли обнаружить только один клинический случай, свидетельствующий о применении CytoSorb при интоксикации блокаторами кальциевых каналов.

Выводы: Настоящий клинический случай является еще одним свидетельством в пользу применения CytoSorb в случае отсутствия ответа больного на альбуминовый диализ и гемодиафильтрацию.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Гемосорбция - новые возможности терапии отдельных случаев интоксикации бромазепамом
• Экстракорпоральная гемосорбция CytoSorb в качестве потенциальной терапии тяжелых интоксикаций: обзор, обоснование и клинический опыт
• Успешная терапия тяжелой интоксикации кветиапином с помощью гемосорбции CytoSorb
• CytoSorb при интоксикации. Подборка публикаций

Влияние CytoSorb на дозировки медикаментов у пациентов в критических состояниях

Impact of Cytosorb Treatment on Drugs’ Need in Critically Ill Patients

Обзор

Цель работы: Терапия CytoSorb является весьма перспективным инструментом работы с тяжелым генерализованным воспалительным ответом в интенсивной терапии. Ее влияние на применяемые медикаменты, однако, слабо документировано in vivo, несмотря на то, что неселективное и непредсказуемое удаление малых молекул может привести к снижению концентраций терапевтических препаратов в крови. Целью настоящего исследования явилась оценка влияния терапии CytoSorb на клиренс малых молекул лекарственных препаратов. Изменения фиксировались путем регистрации коррекции дозировок у большого числа пациентов в критических состояниях.

Методы: В нашем стационаре проводился анализ случаев применения терапии CytoSorb с 01-2018 по 03-2019 пациентам с кардиогенным шоком различной этиологии. 

Результаты: 86 пациентам проведено 106 сеансов терапии CytoSorb. Во время терапии CytoSorb зарегистрировано снижение концентрации ЛДГ (p=0.007), тропонина Т (p=0.022) и КФК (p=0.013) наряду с трендом к снижению потребности в инотропных препаратах, что указывает на клиническую эффективность терапии у исследуемой популяции. Дозировки ванкомицина значительно изменялись во время терапии (p<0.001), (рисунок 1A): в частности, после повышения дозировки в первые 3-е суток терапии CytoSorb, повышения дозировки далее не требовалось. Дозировки бивалирудина тоже были скорректированы (p<0.001), (рисунок 1В), однако коррекции дозы и в первые 3-е суток терапии CytoSorb не требовалось. 56% сеансов терапии CytoSorb проводились в контуре ЭКМО: различий в дозировках ванкомицина и бивалирудина у пациентов на ЭКМО и без ЭКМО не отмечено. В 25 случаях (23% от общего числа) терапия CytoSorb проводилась наряду с продленной ЗПТ: разницы в дозировках между группами пациентов, которым применяли продленную ЗПТ, и без нее не зарегистрировано. Госпитальная выживаемость составила 45%.

Выводы: Терапия CytoSorb была эффективна для регресса кардиогенного шока у большой популяции пациентов с кардиогенным шоком и не оказала влияния на дозировки ванкомицина и бивалирудина после достижения ими терапевтических концентраций. Результаты настоящего исследования еще более поддерживают сформированное положительное мнение о роли CytoSorb в терапии пациентов в критических состояниях.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Возможности CytoSorb по экстренному удалению из крови некоторых препаратов рецептурного отпуска при передозировке
• Может ли терапия CytoSorb повлиять на концентрацию антибиотиков? Отчет о клиническом случае
• Применение CytoSorb на фоне развития полиорганной недостаточности после сердечно-легочной реанимации пациентки с интоксикацией фармакологическими препаратами
• Гемосорбция в терапии тяжелой ятрогенной интоксикации патентованным синим: клинический случай
• Фармакокинетика: отсутствие сорбции клиндамицина во время терапии CytoSorb. Отчет о клиническом случае
• Гемосорбция в терапии пациентов в критических состояниях – завершающие результаты Международного реестра CytoSorb

Применение экстракорпорального очищения крови CytoSorbтм по поводу тяжелой гипербилирубинемии и желтухи при лекарственном поражении печени

Extracorporeal blood purification therapy with Cytosorb (™) for severe hyperbilirubinemia and jaundice in drug induced liver injury

Обзор

Предпосылки: Лекарственные поражения печени (ЛПП) – это достаточно разнородная группа клинико-морфологических вариантов повреждения печени на фоне приема медикаментов. Среди ЛПП выделяют лекарственно-индуцированные поражения печени, протекающие с холестазом (ЛИППХ), при котором наблюдается диспропорциональный рост щелочной фосфатазы в сравнении с аминотрансферазами сыворотки, а также рост уровня билирубина (иногда до чрезвычайно высоких значений) (1). Анаболические стероиды являются известной причиной ЛПП. Что еще более важно, их прием зачастую ассоциируется с развитием острого холестаза в период с 1 по 4 месяц с начала терапии (2).

Методы: У изначально здорового мужчины в возрасте 46 лет развились клинические признаки желтухи, сопровождающиеся небольшим ростом уровня энзимов печени (выше верхней границы нормы в 1.5 раза), более выраженным ростом уровня щелочной фосфатазы (превышение верхнего порога нормы в 3 раза) и тяжелой гипербилирубинемией (12.5 мг/дл). Маркеры коагуляции, гемолиза, а также гаптоглобин и лактатдегидрогеназа в норме. В ходе диагностики были исключены вирусные, инфекционные и иммунологические поражения, а также билиопанкреатические нарушения. По данным КТ и МРТ отмечено увеличение печени при отсутствии очаговых образований или других изменений паренхимы, что исключало наличие неопластических процессов. Впоследствии выполнена биопсия печени, подтверждающая наличие гепатоцеллюлярного и каналикулярного холестаза, а также некроза гепатоцитов. Результаты гистопатологии указывали на наличие токсического гепатита. Выяснилось, что пациент уже несколько недель употреблял анаболические стероиды для наращивания мышечной массы. В течение нескольких дней после поступления в стационар у него наблюдался рост общего билирубина до 40 мг/дл. У пациента не развилось других органных дисфункций, в частности почечной недостаточности, электролитных нарушений или сбоев диуреза.

Результаты: Рост уровня билирубина продолжался, несмотря на форсированный диурез. Пациенту прописано экстракорпоральное очищение крови с регионарной цитратной антикоагуляцией с адсорбционным картриджем (CytoSorb). Первый цикл терапии продолжительностью 72 часа и заменой адсорбера каждые 24 часа позволил снизить уровень билирубина на 50%. После повторного роста уровня билирубина был проведен еще один сеанс терапии длительностью 24 часа. Мы не наблюдали тромбирования контура или других осложнений, связанных с проведением экстракорпоральной терапии. Впоследствии уровни билирубина снизились ниже 10 мг/дл, и пациент был выписан из стационара. Изменение уровня билирубина в результате экстракорпорального очищения крови иллюстрировано на Рис.1. Спустя 5 месяцев пациент в удовлетворительном состоянии, уровни энзимов печени в норме, равно как и концентрация билирубина, клинические симптомы желтухи отсутствуют.

Выводы: Тяжелая гипербилирубинемия и желтуха, даже изолированные, представляют собой потенциально жизнеугрожающие состояния, которые при отсутствии острого печеночного повреждения не являются показаниями к трансплантации печени. CytoSorb является относительно новым устройством для экстракорпорального очищения крови со значительной площадью поверхности адсорбента (около 45м2), могущим удалять широкий спектр молекул весом до 55кДа. Его часто применяют при септическом шоке и других видах вазоплегического шока для борьбы с цитокиновым штормом. Несмотря на отсутствие результатов крупных проспективных рандомизированных исследований, в сериях клинических случаев, а также по данным in vivo и in vitro продемонстрировано эффективное удаление билирубина с помощью CytoSorb (3). Анализ 109 пациентов из международного реестра CytoSorb, которым проводили гемосорбцию по печеночным показателям, подтвердил значимое удаление адсорбером билирубина (в среднем дельта 4.6 мг/дл при средней продолжительности терапии 46 часов). Большинство пациентов были живы после завершения терапии (4). В настоящее время уровни билирубина, при которых показано проведение экстракорпоральной детоксикации (ЭКД), не определены. О применении ЭКД в качестве адъювантной терапии в отсутствие дисфункции почек ведутся дискуссии, где обсуждается стоимость, потенциальные осложнения и логистические издержки ввиду потребности в интенсивной терапии. Решение о начале экстракорпоральной поддержки следует принимать с применением междисциплинарного подхода.

В настоящем клиническим случае ЭКД рассматривалась в качестве выполнимой переходной терапии гипербилирубинемии, так как подобные нарушения не являются показаниями к трансплантации печени, а функции печени могут улучшаться после отмены препаратов, вызвавших ЛПП.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Гемосорбция - новые возможности терапии отдельных случаев интоксикации бромазепамом
• Экстракорпоральная гемосорбция CytoSorb в качестве потенциальной терапии тяжелых интоксикаций: обзор, обоснование и клинический опыт
• Успешная терапия тяжелой интоксикации кветиапином с помощью гемосорбции CytoSorb
• CytoSorb при интоксикации. Подборка публикаций

Удаление апиксабана с помощью пористого полимерного гемосорбента во время экстренного кардиохирургического вмешательства

Removal of Apixaban during Emergency Cardiac Surgery Using Hemoadsorption with a Porous Polymer Bead Sorbent.

Описание

В многоцентровом исследовании случай-контроль принимали участие 3 кардиохирургических медицинских центра. В исследование включено 12 последовательных пациентов группы контроля, которым проводили кардиохирургическое вмешательство в то время, когда они принимали ингибитор фактора Xa, апиксабан, прописанный по поводу мерцательной аритмии, этих пациентов сравнивали с 13 последовательными пациентами группы гемосорбции CytoSorb (адсорбер устанавливали в боковой контур аппарата искусственного кровообращения), которые так же принимали апиксабан и которым проводили неотложное кардиохирургическое вмешательство.

Базовые характеристики обеих групп были сравнимы, кроме более высокой средней суточной дозировки апиксабана в группе гемосорбции (8.5±2.4 против 5.6±2.2 мг, p=0.005) и более длительного времени со времени последнего приема таблетки апиксабана перед вмешательством в группе контроля (1.3±0.9 против 0.6±1.2 суток, p<0.001). Разница во длительности искусственного кровообращения не была существенной, в группе гемосорбции время ИК было немного более длительным (119.7 ± 30.5 против 109.1 ± 28.1 мин, p = 0.37).

В группе гемосорбции CytoSorb не было зарегистрировано кровотечений 4 типа по классификации BARC, равно как и повторных торакотомий, по сравнению с группой контроля (3 кровотечения 4 типа по BARC и 1 реторакотомия). Объемы крови в дренажах были значительно более низкими в группе гемосорбции CytoSorb (510±152 мл против 893±579 мл, p=0.03), потребность в назначении десмопрессина для нормализации гемостаза отсутствовала, при это в группе контроля пациентам требовалось назначение 10±13.6 мг (p=0.01). Общее время хирургического вмешательства было короче в группе гемосорбции (статистически не значимо 279.8 ± 56.0 vs. 305.2 ± 76.9 min, p = 0.35).

В многоцентровом исследовании случай-контроль интраоперационное применение CytoSorb во время неотложного кардиохирургического вмешательства было безопасным и целесообразным. По сравнению с пациентами, которых оперировали без применения гемосорбции, в группе отсутствовали кровотечения 4 типа по классификации BARC, объем крови в дренажах за 24 часа был ниже, равно как и потребность в назначении десмопрессина.

Это первая работа, демонстрирующая потенциал интраоперационной гемосорбции для улучшения клинических исходов в части снижения риска развития кровотечений у пациентов, принимающих апиксабан, которым требуется неотложное кардиохирургическое вмешательство.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Применение CytoSorb для сорбции апиксабана во время экстренного кардиохирургического вмешательства: клинический случай
• Управление периоперационными рисками развития кровотечений в кардиохирургии у пациентов, принимающих антитромботические препараты, - систематический обзор
• Применение CytoSorb у пациента с эндокардитом биопротеза аортального клапана, абсцессом ушка левого предсердия и эндокардитом нативного митрального клапана
• Сорбция билирубина с помощью CytoSorb у пациентки после кардиохирургического вмешательства

Протеины, сорбируемые во время интраоперационной гемосорбции, и их влияние на эндотелий in vitro

Proteins Adsorbed during Intraoperative Hemoadsorption and Their In Vitro Effects on Endothelium

Обзор

Интраоперационная гемосорбция имеет потенциал к удалению субстанций, могущих оказывать негативное влияние на эндотелий. Благодаря этому свойству гемосорбция предотвращает эндотелиальное повреждение.

В экспериментальном исследовании авторы поставили цель идентифицировать спектр белков крови, адсорбированных полимерной матрицей CytoSorb, и изучить их влияние на культивированные клетки эндотелия in vitro.

Авторы работы собрали использованные адсорберы из контуров пациентов, которым проводилась интраоперационная гемосорбция во время вмешательства по поводу инфекционного эндокардита. Более 125 различных белков были экстрагированы из адсорберов, очищены и идентифицированы с помощью масс-спектрометрии. Большинство белков имели молекулярный вес ниже 60 кДа, обычно их относят к остаточным белкам плазмы. При добавлении их к культивированным клеткам аортального эндотелия эти белки вызывали значимое снижение способности клеток к воспроизведению и миграции. Через 24 часа взаимодействия развивались транскрипционные изменения, наблюдалось усиление экспрессии целого ряда метаболических регуляторов, которое подтвердилось по результатам анализов. Экспрессия генов, ответственных за контроль митоза, была значимо снижена.

Все эти данные указывают на то, что интраоперационная гемосорбция позволяет удалять широкий спектр молекул, вызывающих повреждения эндотелия.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Медиаторы повреждения эндотелия, удаляемые с помощью гемоадсорбции. Биологический анализ
• Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с септическим шоком
• CytoSorb в кардиохирургии. Подборка публикаций
• Комбинированное применение CytoSorb и ЭКМО у пациентов с тяжелым пневмогенным сепсисом

Иммуномодуляция с помощью гемосорбции – изменение биотрансформационных возможностей печени при сепсисе и септическом шоке. Проспективное исследование

Immunomodulation by Hemoadsorption-Changes in Hepatic Biotransformation Capacity in Sepsis and Septic Shock: A Prospective Study.

Описание

В проспективную серию клинических случаев включен 21 пациент (7 с сепсисом и 14 с септическим шоком), которым также проводилась оценка функции печени с помощью теста LiMAx®. Средний возраст пациентов – 74 года.

Пациентам проводили стандартную терапию сепсиса и септического шока, продленную заместительную почечную терапию в режиме CVVHD (цитратно-кальциевая антикоагуляция), а также терапию CytoSorb. Тест LiMAx® выполняли на отметках Т1: в момент постановки диагноза «сепсис» / «септический шок», Т2 и Т3: 24 и 48 часов после начала терапии CytoSorb, T4: 24 часа после завершения терапии CytoSorb.

Эффекты CytoSorb в части стабилизации гемодинамики: на отметках Т2 и Т3 потребность в вазопрессорах значимо снизилась для обеих подгрупп («сепсис» / «септический шок»).

Эффекты CytoSorb в части контроля воспалительной реакции: концентрация IL-6 значимо снизилась в обеих подгруппах: в подгруппе больных септическим шоком в точках T2 и Т3 уровень IL-6 снизился на 90% (p 0.0004). В подгруппе больных сепсисом снижение составило 73% (p 0.016) при сравнении T1 и Т2.

Воспаление и высокие концентрации цитокинов, в частности IL-6, могут вызывать функциональные нарушения печени, такие как воспаление, активация сигнальных каскадов апоптоза или нарушения гепатобилиарного транспорта. Таким образом, достижение эффектов терапии CytoSorb может иметь гепатосохраняющие эффекты. По результатам теста LiMAx® на отметке Т1 у 57% (n = 12) пациентов обеих подгрупп диагностировано острое тяжелое повреждение печени, у 38% (n = 8) – ограниченное повреждение печени, нормальная функция печени диагностирована у 5% (n = 1) пациентов.

В подгруппе пациентов с сепсисом средний показатель по LiMAx® снизился на 34% с момента постановки диагноза «сепсис» до начала применения CytoSorb (что обозначает ухудшение гепатической функции). С момента начала терапии CytoSorb и до 48 часа гемосорбции функция печени по LiMAx® постепенно улучшалась. Со времени T3 до отметки T4 среднее значение LiMAx® в этой подгруппе значимо возросло (на 69% (p=0.003)) и превысило значение Т1 (на момент постановки диагноза), и в несколько раз превысило значение, зарегистрированное на момент Т2 (момент начала гемосорцбии). В подгруппе пациентов с септическим шоком средний показатель по LiMAx® значимо снизился на 45% с момента постановки диагноза «сепсис» до начала применения CytoSorb. С момента начала терапии CytoSorb и до 48 часа гемосорбции функция печени по LiMAx® постепенно улучшалась (р=0.025). Затем произошло значимое улучшение функции печени (на 92%, р=0.001) в течение 24 часов после завершения терапии CytoSorb.

Все пациенты подгруппы «сепсис» живы по прошествии 90 суток, в группе «септический шок» на этой временной отметке выжило 43% пациентов.

Применение CytoSorb привело в значимой и выраженной стабилизации гемодинамики, очевидному контролю воспалительной реакции и способствовало быстрой реверсии шока. CytoSorb оказал положительное влияние на функции печени, в частности на печеночный метаболизм и функциональные возможности. Применение теста LiMAx® может помочь в оценке тяжести печеночных дисфункций для ускорения терапевтических решений по мере течения заболевания, с тем, чтобы добиться оптимизации, индивидуализации и скорости принятия таких решений.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Характеристики и клинические исходы 70 пациентов с тяжелым течением COVID-19: обзор данных первой волны, собранных университетским клиническим центром
• Влияние CytoSorb на кинетику ванкомицина и бивалирудина у пациентов в критических состояниях
• Успешная терапия гипербилирубинемии и нефропатии с помощью гемодиализа и CytoSorb
• Применение CytoSorb при септическом шоке и ПОН на фоне миолиза после укуса гадюки

Гемоперфузия CytoSorb выраженно снижает уровни циркулирующих цитокинов при системном воспалении у человека in vivo

CytoSorb hemoperfusion markedly attenuates circulating cytokine concentrations during systemic inflammation in humans in vivo

Исследование проводила международно-признанная группа Pickkers P. et al, специализирующаяся на изучении сепсиса и генерализованного воспаления у человека. В работе применялась признанная воспроизводимая методика проведения эксперимента с применением липополисахарида в качестве наиболее изученной субстанции для индукции генерализованного воспаления.

Обзор

В экспериментальном исследовании на человеческих моделях (высоко стандартизированная и воспроизводимая модель системного воспаления человека in vivo), 24-м здоровым добровольцам мужского пола вводили бактериальный липополисахарид (ЛПС) в виде болюсной инъекции с последующей инфузией в течение трех часов 2 раза: день 0 и день 7) с целью вызвать воспалительную реакцию. Во время первой болюсной инъекции (день 0) 12 пациентам начали проводить гемосорбцию CytoSorb в течение 6 часов. Другим 12 пациентам гемосорбцию не проводили (группа контроля). Определяли концентрации цитокинов и скорость их клиренса из плазмы крови. По результатам, введение ЛПС привело к значимому росту концентраций цитокинов в плазме в обеих точках болюсных инъекций ЛПС (день 0 и день 7). По сравнению с группой контроля, в группе, где применяли CytoSorb, выявлены статистически значимо более низкие уровни TNF (-58%, p < 0.0001), IL-6 (− 71%, p = 0.003), IL-8 (− 48%, p = 0.02) и IL-10 (− 26%, p = 0.03) в результате работы колонки после болюсной инъекции ЛПС. Во время второго болюса ЛПС (на 7 сутки) CytoSorb не применяли ни в одной группе с целью изучения его потенциального влияния на иммунные функции. Реакция на эндотоксин обеих групп в этом случае была сходной. Авторы приходят к выводу о том, что применение гемоперфузии CytoSorb эффективно снижает концентрации циркулирующих цитокинов во время системного воспаления in vivo, и не оказывает негативного влияния на иммунные функции в перспективе. Отсутствие нежелательных эффектов и событий подтверждает высокий профиль безопасности CytoSorb. Продленная терапия CytoSorb со своевременной заменой колонки может еще более увеличить выраженность клинических эффектов. Применение терапии CytoSorb может иметь преимущества при состояниях, характеризующихся выбросом цитокинов.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Медиаторы повреждения эндотелия, удаляемые с помощью гемоадсорбции. Биологический анализ
• Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с септическим шоком
• CytoSorb в кардиохирургии. Подборка публикаций
• Комбинированное применение CytoSorb и ЭКМО у пациентов с тяжелым пневмогенным сепсисом

Терапия массивных периоперационных кровотечений: Рекомендации Европейского Общества анестезиологии и интенсивной терапии: вторая откорректированная редакция рекомендаций 2022

Management of severe peri-operative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care: Second update 2022.

Клинический вопрос 2

Как следует останавливать интраоперационные и постоперационные кровотечения и работать с анемией?

2.1. Пациенты, которым проводится кардиохирургическое вмешательство

Рекомендация 7

Прекращение приема аспирина до хирургического вмешательства может повысить риск тромбоза коронарных артерий; однако, продолжение терапии аспирином повышает риск развития кровотечений. B

Прекращение терапии ингибиторами P2Y12 (клопидогрел, прасугрел и тикагрелор) до хирургического вмешательства может повысить риск тромбоза коронарных артерий; однако, продолжение терапии клопидогрелом повышает риск развития кровотечений. B

Для пациентов, которые получают двойную/комбинированную антитромботическую терапию, и нуждаются в проведении планового кардиохирургического вмешательства, следует рассматривать отсрочку хирургической операции по меньшей мере на 5 суток после завершения терапии тикагрелором или клопидогрелом, и на 7 суток после завершения прасугрела. 2B

Анализ функциональной активности тромбоцитов следует рассматривать для принятия решения о назначения даты кардиохирургического вмешательства у пациентов, которые недавно получали ингибиторы P2Y12. B

Проведение переходной терапии / «мост»-терапии» от оральных антикоагулянтов с помощью низкомолекулярных гепаринов не рекомендуется. 1А

Проведение переходной терапии / «мост»-терапии» от ингибиторов P2Y12 с помощью ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa или кангрелора могут быть рассмотрены для пациентов с высоким риском развития ишемии. 2B

Мы полагаем, что аспирин или ингибиторы P2Y12 могут назначаться в раннем послеоперационном периоде без повышения рисков развития постоперационных кровотечений. 2С

Мы рекомендуем профилактическое применение транексамовой кислоты (или если она недоступна аминокапроновой кислоты перед проведение искусственного кровообращения для снижения постоперационной кровопотери и потребности в переливании крови. 1В

Мы рекомендуем применение транексамовой кислоты или аминокапроновой кислоты внутривенно в низких дозах. 1В

В случае если системное применение транексамовой кислоты противопоказано (при рефрактерных судорогах), предлагается проводить топическое нанесение. 2С

После завершения искусственного кровообращения мы предлагаем проведение мониторинга гепарина во избежание роста соотношения протамин/гепарин выше 1. 2B

Мы рекомендуем применение концентрата фибриногена или криопреципитата, в случае если кровотечение сопровождается гипофибриногенемией (вязко-эластические свойства крови свидетельствуют о дефиците функционального фибриногена, или уровень фибриногена по методу Клаусса  1.5 г/л-1). 1В

Мы рекомендуем терапию концентратом протромбинового комплекса, если он доступен, вместо свежезамороженной плазмы, в случае если кровотечение сопровождается признаками дефицита факторов свертывания (вязко-эластические свойства крови свидетельствуют о дефиците факторов свертывания, или происходит удлинение протромбинового времени). 1В

Мы предлагаем рассматривать применение рекомбинантного активированного фактора VII для пациентов с кровотечениями рефрактерными к стандартной гемостатической терапии, при этом следует учитывать риск развития тромбоза. 2B

Мы рекомендуем применение стандартизированных алгоритмов гемостатической терапии с предопределенными триггерами для начала интервенции вместо решения клинициста с целью терапии коагулопатии в кардиохирургии. 1В

Мы предлагаем применение прикроватного тестирования гемостаза вместо стандартных панелей для анализа гемотстаза с целью терапии коагулопатии в кардиохирургии. 2С

У пациентов, принимающих тикагрелор или ривароксабан, которым проводится экстренное кардиохирургическое вмешательство или хирургия аорты с применением искусственного кровообращения, можно рассматривать гемосорбцию в качестве адъювантной терапии для снижения риска кровотечений. 2С

Мы предлагаем применение острой нормоволемической гемодилюции у кардиохирургиеских пациентов с нормальным или высоким базовым уровнем гемоглобина (Hb). 2C

Мы рекомендуем применение аутотрансфузии эритроцитов с целью консервации крови при обширных кардиохирургических вмешательствах. 1В

Мы не рекомендуем рутинное применение интраоперационного плазмафереза с обогащенной плазмой для консервации крови во время кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения. 1В

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Снижение риска периоперационных кровотечений у пациентов, принимающих тикагрелор / ривароксабан
• Управление периоперационными рисками развития кровотечений в кардиохирургии у пациентов, принимающих антитромботические препараты, - систематический обзор
• Профилактическое применение CytoSorb во время ортотопической трансплантации сердца

Сепсис-ассоциированное повреждение почек: консенсусный доклад рабочей группы 28-й инициативы в области качества при острых состояниях

Sepsis-associated acute kidney injury: consensus report of the 28th Acute Disease Quality Initiative workgroup

Обзор

Настоящий консенсусный доклад, касающийся сепсис-ассоциированного острого повреждения почек (ОПП), был подготовлен рабочей группой по инициативе в области качества с целью выработки соглашения по ряду вопросов с применением модифицированного метода экспертных оценок (метод Дельфи). Группа состояла из 33 экспертов со всего мира. Были достигнуты соглашения по ряду вопросов, включая определение и эпидемиологию, патофизиологию (включая роль патоген- и повреждение-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMPS и DAMPS), ведущих к дисрегуляторной активации иммунной системы), инфузионную терапию, биомаркеры для диагностики и выбора терапии, сепсис-ассоциированное ОПП в педиатрии и роль экстракорпоральных методик в лечении сепсис-ассоциированного ОПП.

В этом разделе приведены характеристики различных экстракорпоральных технологий, применяющихся при сепсис-ассоциированном ОПП, а также консенсусные заявления, два из которых напрямую относятся к экстракорпоральному очищению крови:

• Консенсусное заявление 5a; Технологии для экстракорпорального очищения крови могут применяться для удаления патогенов, микробных токсинов, медиаторов воспаления и токсичных метаболитов из крови и растворов (уровень 1А)

• Консенсусное заявление 5d; Применение экстракорпоральных технологий при сепсисе может рассматриваться с целью иммуномодуляторной поддержки пациентов, соответствующих заданным временным клиническим и /или биологическим критериям, например, высокие концентрации DAMPS и PAMPS, а также других маркеров системного воспаления (не ранжированы)

Более того, авторы указывают на то, что исследователи должны воздерживаться от выбора летальности в качестве первичной конечной точки будущих клинических исследований. Причиной этому служит общеизвестная вариабельность уровня летальности при сравнении медицинских центров, а также наличие различных фенотипов сепсиса и ОПП. Для оценки эффективности экстракорпоральных методов следует проводить рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых гетерогенность пациентов снижена с помощью специфических критериев включения, а конечные точки являются клинически релевантными и включают в себя гемодинамику и улучшение функционирования органов, а также длительность пребывания в ОРИТ, вместо исключительно летальности.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Медиаторы повреждения эндотелия, удаляемые с помощью гемоадсорбции. Биологический анализ
• Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с септическим шоком
• CytoSorb в кардиохирургии. Подборка публикаций
• Комбинированное применение CytoSorb и ЭКМО у пациентов с тяжелым пневмогенным сепсисом

Применение CytoSorb в терапии больных, которым проводится вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация по поводу острого респираторного дистресс-синдрома: систематический обзор

Use of CytoSorb Hemoadsorption in Patients on Veno-Venous ECMO Support for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review.

Обзор
В обзоре представлен анализ данных пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), которым проводили вено-венозную мембранную оксигенацию (ввЭКМО) в комбинации с терапией CytoSorb. По результатам скрининга публикаций критериям включения соответствовало 13 работ. Был проведен анализ изменений уровня релевантных биомаркеров. Применение CytoSorb ассоциировалось со значимым снижением маркеров воспалительной реакции: С-реактивного белка (p = 0.039) и IL-6 (p=0.049). Отмечен статистически значимый рост соотношения PaO2 /FiO2 (p=0.028), тренд потребности в норэпинефрине демонстрировал тенденцию к снижению. Уровни летальности в группах CytoSorb имели тенденцию быть более низкими, чем в группах контроля в большинстве включенных в обзор работ. В эксплоративном анализе 90-суточной летальности пациентов с COVID-19, которым проводили ввЭКМО, терапия CytoSorb ассоциировалась со значимым снижением риска летального исхода. Раннее начало применения CytoSorb может представлять собой новый подход к снятию нагрузки с легких и способствовать выздоровлению этой категории пациентов в критических состояниях.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Комбинированное применение CytoSorb и ЭКМО у пациентов с тяжелым пневмогенным сепсисом
• COVID-19, проявляющийся как симптомы острого живота и сепсис: клинический случай
• Опыт раннего применения селективной сорбции цитокинов при COVID-19-ассоциированном респираторном дистресс-синдроме
• Применение CytoSorb у ребенка с трисомией по 21-й хромосоме и сложным пороком сердца на фоне септического шока и тяжелого ОРДС
• FDA (Food and Drug Administration) разрешила CytoSorb (Цитосорб) к применению в США при COVID-19 в качестве средства терапии в экстренных ситуациях (Emergency Use)

Применение CytoSorb при гипервоспалительной реакции в контексте острого некротизирующего панкреатита

Use of CytoSorb in a case of hyperinflammation in the context of severe acute necrotizing pancreatitis

Обзор

Пациент: мужчина в возрасте 34 лет, в анамнезе алкоголизм (1 бутылка вина в день в течение 15 лет) без сопутствующих патологий. Поступил в приемное отделение с острой болью в эпигастральной области, развившейся за 24 часа до поступления в стационар

Клинический случай

• После осмотра мужчина поступил в терапевтическое отделение с острой болью и тошнотой. Гемодинамика стабильна, функции дыхания в норме
• За последующие 48 часов у пациента наблюдалось прогрессирующее вздутие живота, тахипноэ (36/мин), а также ухудшение респираторной механики даже на фоне применения кислородной маски (15 л/мин)
• Применение высоких потоков через назальные канюлю не произвело ожидаемого эффекта, поэтому принято решение об интубации и начале ИВЛ. Развитие гипоксической дыхательной недостаточности было отнесено на счет перегрузки жидкостью в результате агрессивной жидкостной реанимации (общий объем жидкости 5 л), а также вздутия живота, нарушившего респираторную механику
• После внутривенного введения фуросемида и последующего начала ИВЛ было достигнуто соотношение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст.
• На протяжении всего пребывания этого пациента в стационаре наблюдались сложности с его седацией, вероятно, это было связано с высокой толерантностью к бензодиазепинам и алкогольной абстиненцией
• Через 24 часа после интубации отмечено повторное развитие лихорадки, сопровождающееся ростом потребности в вазопрессорах и абдоминальной гипертензией (внутрибрюшное давление 16-18 мм рт.ст.)
• КТ абдоминальной области подтвердило подозрение на панкреонекроз (около 80%) без накопления жидкости и инфильтратов (липаза сыворотки при поступлении 1,718 Ед/л, амилаза 389 Ед/л)
• Кроме того, в анализе мокроты обнаружен метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus, в крови - Streptococcus agalactiae, выставлен диагноз бактериемия, начата терапия меропенемом
• Несмотря на проведение антибактериальной и поддерживающей терапии, состояние пациента продолжало ухудшаться. Лихорадка персистировала, отмечена тахикардия (130/мин), потребность в норэпинефрине до 0.4 мкг/кг/мин, рост числа лейкоцитов, С-реактивного белка (648 мг/л), прокальцитонина (4.2 нг/мл)
• На фоне ухудшения клинической картины и с целью обретения контроля над дисрегуляцией воспалительной реакции начата гемосорбция CytoSorb без дополнительных фильтров (в отсутствие почечных показателей)  

Терапия

• Было проведено 2 последовательных сессии терапии CytoSorb общей длительностью 48 часов
• Адсорбер CytoSorb работал в режиме гемоперфузии в контуре стандартного аппарата для гемодиализа (Aferetica)
• Скорость кровотока: 200 мл/мин
• Антикоагуляция: 400-600 МЕ/ч Оценивали
• Гемодинамику и потребность в катехоламинах
• Воспалительный ответ
• Функции почек
• Общий водный баланс

Результаты

• Терапия привела к немедленному улучшению клинической картины. В течение первых 6 часов терапии доза вазопрессоров могла быть значимо снижена (норэпинефрин 0.1 мкг/кг/мин), ЧСС начало снижаться и возвращаться в границы нормы (снижение до 95-100/мин). Пациент оставался гемодинамически стабилен на низких дозах вазопрессоров в течение последующих суток. Применение норэпинефрина было завершено на 8-е сутки послу поступления
• Кроме того, уже во время гемосорцбии отмечено выраженное снижение концентраций маркеров воспаления (ПКТ до 2.69 нг/мл, СРБ 559 мг/л). Наблюдалось снижение лихорадки и общее улучшение состояния пациента
• Функция почек оставалась в норме во время всего периода пребывания пациента в стационаре
• Общий водный баланс (+7 л на отметке 48 часов) также со временем снизился без потребности в применении ЗПТ или ультрафильтрации

Дальнейшая история пациента

• После завершения терапии CytoSorb пациенту продолжали проведение ИВЛ и терапию абдоминальной гипертензии в течение 10 суток
• У пациента впоследствии развился эпизод ОРСД в контексте вентилятор-ассоциированной пневмонии, который был разрешен с помощью пронпозиции, стероидов (дексаметазон) и внутривенного дозирования антибактериальных препаратов
• На 30-е сутки пациента перевели в профильное отделение
• На момент описания клинического случая пациент мобилен, активен, может выполнять сложные физические упражнения в реабилитационном центре, питается per orum, соблюдает диету. Ему требуется минимальная кислородная поддержка (назальные канюли 3 л/мин), планируется выписка в ближайшее время

Выводы

• Применение CytoSorb в контексте тяжелого острого некротизирующего панкреатита позволило стабилизировать гемодинамику и обрести контроль над дисрегуляцией воспалительной реакции
• По мнению авторов, применение CytoSorb внесло положительный вклад в общее снижение морбидности и потенциировало отсутствие более серьезных длительных последствий острого эпизода
• Применение CytoSorb в этом клиническом случае было простым и безопасным

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Применение CytoSorb при системном генерализованном воспалении на фоне острого панкреатита
• Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с септическим шоком
• Влияние экстракорпоральной сорбции цитокинов на гемодинамику при тяжелом течении острого панкреатита: результаты исследования PACIFIC (pancreatitis cytosorbents inflammatory cytokine removal)
• Применение CytoSorb при септическом шоке и полиорганной недостаточности на фоне рецидива острого некротического панкреатита

Влияние терапии CytoSorb в контуре с гемодиализом на сорбцию IL-6 и гемодинамику у пациентов с синдромом системного воспалительного ответа: ретроспективное когортное исследование

Effect of CytoSorb Coupled with Hemodialysis on Interleukin-6 and Hemodynamic Parameters in Patients with Systemic Inflammatory Response Syndrome: A Retrospective Cohort Study

Обзор
В ретроспективное исследование было включено 118 пациентов с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), находившихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) медицинского центра Люблянского университета, Словения, и получавших терапию CytoSorb.
Из 118 пациентов, вошедших в исследование, у 81 пациента (69%) диагностирован септический шок, у 19 пациентов (16%) – постреанимационный шок, у 7 (6%) пациентов - острый панкреатит и у 11 - (9%) другие осложнения. Средний исходный уровень IL-6 у пациентов составлял 800 - 5000 нг/л (верхний измеримый предел), 70 баллов по вазоактивной инотропной шкале (VIS), 14 баллов по шкале SOFA и 33 балла по шкале APACHE II.
CytoSorb работал в контуре прерывистого гемодиализа или заместительной почечной терапии у всех пациентов, кроме одного (у этого пациента адсорбер работал в режиме гемоперфузии). 19 пациентам параллельно проводили процедуру ЭКМО. В среднем 1 адсорбер (в диапазоне 1–7) использовался в течение 12 часов.
В течение терапии и при последующем наблюдении нежелательных эффектов, ассоциированных с устройством, не зарегистрировано. 2 процедуры были завершены раньше положенного срока в связи с ошибкой аппарата для заместительной почечной терапии.
Результаты показали статистически значимое снижение уровня IL-6, которое сопровождалось благоприятным клиническим трендом, значимым ростом САД и уменьшением количества баллов по вазоактивной инотропной шкале VIS, начиная с 6 часов и далее, а также снижением уровня лактата, которое достигло статистической значимости на отметке 48 часов. Кроме того, на 6 часах комбинированной терапии ЗПТ и CytoSorb отмечено значимое благоприятное изменение уровня pH.
В выводах авторы указывают, что терапия CytoSorb в лечении пациентов с ССВО различной этиологии ассоциировалась со снижением уровня IL-6, стабилизацией гемодинамики и, вероятно, оказала положительное влияние на выживаемость (наблюдаемая выживаемость была выше прогнозируемой).

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Отчет о клиническом случае: применение гемоадсорбции с помощью системы CytoSorb в качестве вспомогательной терапии септического шока и острого синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на фоне сердечной недостаточности у 1 пациента с полиорганной
• Опыт применения экстракорпорального цитокинового адсорбера (CytoSorb®) при синдроме системного воспалительного ответа после трансплантации сердца
• Отчет о применении адсорбции с помощью системы CytoSorb в качестве вспомогательной терапии септического шока и острого синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на фоне сердечной недостаточности у 8 пациентов с полиорганной недостаточностью
• Опыт раннего применения селективной сорбции цитокинов при COVID-19-ассоциированном респираторном дистресс-синдроме