Публикации

Применение CytoSorb в контуре ЭКМО в терапии пациентки с ОРДС и септическим шоком в послеродовом периоде на фоне COVID-19

Dr. Arul Furtado1, Dr. Dharmesh Agarwal2, Senthilkumaran Dhanakotti3
1 Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Apollo Hospital, Бангалор, Индия
2 Department of Cardiac Anesthesiology, Apollo Hospital, Бангалор, Индия
3 Perfusionist, Apollo Hospital, Бангалор, Индия

Обзор

Пациентка - беременная женщина в возрасте 37-лет с гестационным инсулинозависимым сахарным диабетом (ГСД). Пациентка поступила в стационар на 32-й неделе беременности с подтвержденным за 5 суток до поступления диагнозом COVID-19 и жалобами на лихорадку продолжительностью 7 суток и миалгию 

Клинический случай

  • На момент поступления пациентка беременна (2-я беременность), в анамнезе одни роды, рожден 1 ребенок
  • Изначально пациентке проводили кислородную поддержку, однако, на фоне усиления гипоксии потребовалось ее эскалация до НИВЛ. Пациентка переведена в ОРИТ
  • На следующий день респираторный статус пациентки ухудшился, выполнена интубация, начато проведение ИВЛ. Впоследствии с целью стабилизации гемодинамики матери и обеспечения безопасности плода проведено экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте
  • На 32 неделе беременности без осложнений рожден здоровый ребенок мужского пола весом 1.84 кг
  • После кесарева сечения пациентку вновь перевели в ОРИТ (сатурация 91-93%, FiO2 50%)
  • Согласно протоколу лечения COVID-19 назначен антибиотик (цефоперазон + сальбактам) и кортикостероиды (дексаметазон)
  • На 3-и сутки госпитализации отмечен рост маркеров воспалительной реакции при отсутствии клинических признаков инфекции. Назначен тоцилизумаб (2 дозы с перерывом 12 часов между ними)
  • Еще через 2-е суток гипоксия прогрессировала, культуральное исследование эндотрахеального секрета указывало на рост дрожжевых почкующихся клеток. Проведена эскалация антибактериальной терапии до меропенема, колистина и сульбактама, назначен флуконазол
  • Пациентку перевернули в пронпозицию, проводилась седация. Сатурация 85-87%, тяжелый ОРДС, соотношение PaO2/FiO2 55 мм рт.ст.
  • Развилась тромбоцитопения (61000/мкл), выявлены высокие концентрации D-димера (495 нг/мл), а также признаки развития ДВС-синдрома
  • На фоне гемодинамической нестабильности назначен норэпинефрин 0.4 мкг/кг/мин + вазопрессин. Выявлены лабораторные признаки генерализации воспалительной реакции (лейкоцитоз 17 200/мкл, прокальцитонин 1.43 нг/мл, СРБ 65.6 мг/л), уровень лактата 41 ммоль/л
  • За следующие четверо суток состояние пациентки продолжало ухудшаться, развился септический шок и полиорганная недостаточность. С целью улучшения оксигенации и последующей стабилизации гемодинамики начато проведение ввЭКМО, в контур которого добавили CytoSorb

Терапия

  • 1 сеанс терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа
  • CytoSorb пассивно интегрирован в контур ввЭКМО
  • Скорость кровотока: 360 мл/мин, скорость потока ЭКМО 3 л/мин
  • Антикоагуляция: бивалирудин (целевое АЧТВ 180-220 сек) 

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в вазопрессорах
  • Концентрации маркеров воспаления
  • Концентрации маркеров ДВС
  • Респираторные функции
  • Лактат

Результаты

  • За время терапии отмечено значительное улучшение гемодинамики, снизилась потребность в норэпинефрине (с 04. до 0.2 мкг/кг/мин) и вазопрессине
  • Кроме того, после начала комбинированной терапии (ЭКМО + CytoSorb) началось снижение концентраций маркеров воспалительной реакции (лейкоциты: с 17200 до 12800 /мкл, прокальцитонин с 1.43 до 0.1 нг/мл)
  • ДВС-синдром разрешился. Концентрация D-димера сократилась с 22% до 384 нг/мл, уровень тромбоцитов стал возвращаться в норму (с 60 000/мкл до 124 000 мкл, АЧТВ 31.6 сек)
  • Соотношение PaO2/FiO2 немного выросло: с 55 до 85 мм рт.ст. после завершения терапии CytoSorb, а еще через двое суток – до 92 мм рт.ст.
  • Более того, отмечено снижение лактата (с 3.41 до 1.79 ммоль/л)
  • Общее состояние пациентки улучшилось 

Дальнейшая история пациентки

  • Состояние пациентки продолжало улучшаться, проведение ввЭКМО более не требовалось, через 5 суток после завершения терапии CytoSorb пациентку экстубировали
  • Тест новорожденного на COVID-19 показал отрицательный результат. Проведена иммунизация, в постнатальный период осложнений не отмечено. Роженице назначено продолжение антибактериальной терапии и НПВП
  • На 12-е сутки после поступления в ОРИТ пациентку перевели в профильное отделение
  • На момент выписки из стационара тесты на COVID-19 у матери и ребенка отрицательные

Выводы

  • Применение CytoSorb в комбинированной терапии пациентки с ОРДС и сепсисом на фоне COVID-19, перенесшей кесарево сечение, позволило достичь быстрой стабилизации гемодинамики и регресса метаболического ацидоза, а также улучшения общего состояния больной
  • По мнению авторов, CytoSorb может рассматриваться в качестве безопасной терапии ОРДС на фоне COVID-19 при осложнениях, связанных с беременностью, и имеет возможность помочь в обретении контроля над дисрегуляцией воспалительной реакции путем сорбции медиаторов воспаления
  • Установка CytoSorb в боковой контур ЭКМО была простой и не вызвала технических сложностей даже несмотря на наличие ДВС-синдрома на фоне COVID-19 

Публикации по теме: