Публикации

Cytosorb в лечении острого повреждения почек у ребенка с рабдомиолизом

SHAHID PADIYAR1, ATUL DEOKAR2, SURESH BIRAJDAR1
AVINASH WALAWALKAR3, HIREN DOSHI1
1 Отделение педиатрической интенсивной терапии
2 Отделение нефрологии; 3 Педиатрия
Больница Nanavati Super Specialty, Мумбай, Индия

6-ти летняя девочка поступила в наш стационар с диагнозом рабдомиолиз после перенесенного лихорадочного заболевания. Результат ПЦР-исследования на грипп типа В и энтеровирус положительный. Высокая концентрация креатинкиназы. У пациентки развилась миоглобинурия, олигурия и ОПП. Продленная заместительная почечная терапия в комбинации с Cytosorb позволила достичь положительного клинического исхода

Рабдомиолиз является потенциально опасным для жизни заболеванием, которое может привести к таким осложнениям, как гиповолемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, острое повреждение почек (ОПП) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) [1]. Наиболее частой причиной рабдомиолиза у детей является вирусный миозит [2]. Терапия включает в себя инфузионную поддержку и гидратацию в целях поддержания адекватного диуреза, предотвращения ОПП и ранней коррекции потенциального критического электролитного дисбаланса [3]. Детям с ОПП в дополнение к стандартной терапии требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ).

Пациент: девочка, 6 лет, поступила с лихорадкой и выраженной болью в нижних конечностях. Предшествующие травмы и чрезмерные физические нагрузки отсутствовали, как и следы укусов насекомых. В анализах высокая концентрация креатинкиназы 5169 ед/л, креатинин сыворотки 0.41 мг/дл, серологическое исследование отрицательное (антиген NS-1, IgM и IgG). Ребенку начали внутривенную инфузию, назначен парацетамол перорально. На следующий день произошла асистолическая остановка сердца, через две минуты реанимационных мероприятий сердечная деятельность была восстановлена. Начата искусственная вентиляция легких. У ребенка развилась коагулопатия, которую корректировали с помощью переливания свежезамороженной плазмы и тромбоцитов. Отмечался тяжелый метаболический ацидоз и повышенная концентрация трансаминаз (АСТ 10786 ед/л, АЛТ 3131 ед\л), по результатам 2-D эхокардиографии фракция изгнания снижена (35%). Креатинин сыворотки 0.58 мг/дл. Последующий лабораторный анализ выявил гиперкалиемию (сывороточный К+5.9 мэкв/л), гипоальбуминемию и рост концентрации креатинкиназы до 23586 ед/л. Исследование мочи под микроскопом выявило наличие в ней гемоглобина и миоглобина. Для ощелачивания мочи проводилась инфузия гидрокарбоната натрия. В контексте высокой концентрации креатинкиназы, положительного водного баланса (3 литра) и темного цвета мочи под вопросом был диагноз «острое повреждение почечных канальцев». Ребенку начали проводить прерывистый гемодиализ с high flux мембраной Fx60. На фоне гемодинамической нестабильности прерывистый диализ заменен на продленную заместительную почечную терапию (пЗПТ) в режиме CVVH. В контур для удаления миоглобина (молекулярный вес 17кДа) и креатинкиназы (молекулярный вес 81кДал) был добавлен CytoSorb. Спустя 3-е суток после начала использования CytoSorb и 5-ти суток пЗПТ на фоне стабильной гемодинамики пЗПТ заменили на прерывистый гемодиализ с Fx60. Повторные анализы показали снижение концентрации КФК и миоглобина, самые низкие концентрации которых были достигнуты для миоглобина на 27-е сутки (219 ед/л), для креатинкиназы на 19-е сутки (171 нг/мл). ПЦР фарингеального мазка положителен на вирус гриппа В и энтеровирус. На фоне заместительной почечной терапии не было отмечено таких осложнений, как кровотечение, инфекция, гипофосфатемия или гипокалиемия.

Прерывистый гемодиализ был прекращен на 33 сутки на фоне положительной динамики и стабилизации диуреза. На 44 сутки концентрация креатинина нормализовалась (0.53 мг/дл). Тренды креатинкиназы, миоглобина и креатинина сыворотки иллюстрированы на рис. 1. Пациентку перевели из реанимации в обычную палату и неделю спустя выписали из медицинского учреждения. Спустя 6 месяцев после выписки ребенок набрал вес (1.5 кг). Данные анализов: креатинин сыворотки 0.26 мг/дл и расчетная скорость клубочковой фильтрации (РСКФ) 271 мл/мин.

Развитие ОПП на фоне рабдомиолиза происходит в 17-35% случаев у взрослых и 5-50% у детей [2,4]. пЗПТ редко используется при рабдомиолизе, однако, ее назначение следует рассматривать при тяжелой резистентной гиперкалиемии, персистирующем метаболическом ацидозе и ОПП помимо консервативного лечения. В описанном клиническом случае терапия ОПП на фоне рабдомиолиза проводилась с применением комбинации пЗПТ и сорбента CytoSorb. CytoSorb был добавлен в контур пЗПТ для удаления миоглобина. Длительность работы в контуре – 72 часа (первые 3-е суток пЗПТ); расположение CytoSorb в контуре - до диализатора.

Cytosorb – это адсорбер чрезмерных концентраций цитокинов, первоначально предназначавшийся для адъювантной терапии пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Он содержит пористый полистирол-дивинилбензольный сорбент в виде горошин, покрытых биологически совместимым поливинилпирролидиновым слоем [5]. В дополнение к сорбции цитокинов, он также поглощает избыточные концентрации миоглобина у взрослых пациентов с рабдомиолизом [6]. В описанном нами клиническом случае ранняя отмена инотропной поддержки, а также регресс полиорганной недостаточности и коагулопатии наводит на мысль о положительных результатах сорбционной терапии.

Сочетание пЗПТ и адсорбера CytoSorb являет собой инновационный подход в лечении ОПП на фоне рабдомиолиза у детей. Хотя раннее начало экстракорпоральной терапии, способствует, как кажется, улучшению клинического исхода, на данный момент нет абсолютной ясности по критериям идентификации пациентов с рабдомиолизом, нуждающихся в почечно-заместительной терапии; с концентрациями креатинкиназы или миоглобина сыворотки, которые будут являться своего рода отправными точками для начала адъювантной терапии, а также с оптимальной продолжительностью терапии Cytosorb для подобных пациентов. Данные большего количества педиатрических пациентов с рабдомиолизом должны быть собраны и проанализированы для введения описанной выше адъювантной терапии в стандартизированные протоколы.

Исследователи: Все авторы внесли вклад в проведение терапии в этом клиническом случае; S.Padiyar описал клинический случай, манускрипт был проверен и одобрен всеми авторами.

Финансирование: отсутствует; Конфликт интересов: не заявлен

Рис.1 Тренды креатинкиназы (а), миоглобина (b), и креатинина (с) нашей пациентки. Обозначения: HD – прерывистый гемодиализ; СRRT – пЗПТ, CytoSorb – время проведения терапии CytoSorb.

ССЫЛКИ

  1. Chen HP, Lin WT, Tsai MF, Chen CY, Tsai TC. Influenza A (H1N1) infection with rhabdomyolysis and acute renal failure a case report. J Intern Med Taiwan. 2011; 22:138-41.
  2. Mannix R, Tan ML, Wright R. Baskin M. Acute pediatric rhabdomyolysis: causes and rates of renal failure. Pediatrics. 2006;118:2119-25.
  3. Hung PL, Lin PC, Tseng PL. Influenza-B associated rhabdomyolysis and acute renal failure. Indian Pediatr. 2013;50:595-6.
  4. Wu CT, Huang JL, Lin JJ, Hsia SH. Factors associated with nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure of children in Taiwan population. Pediatrics Emergency Care. 2009;25:657-60.
  5. Kimmel JD, Gibson GA, Watkins SC, Kellum JA, Federspiel WJ. IL-6 adsorption dynamics in hemoadsorption beads studied using confocal laser scanning microscopy. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2010;92:390-6.
  6. Wiegele M, Krenn CG. Cytosorb™ in a patient with legionella-pneumonia associated rhabdomyolysis: a case report. ASAIO J. 2015;61:e14-6.

Ключевые слова: Сорбция цитокинов, Терапия миоглобинурии, гемосорбция

Похожие публикации по теме: