Применение Cytosorb при рабдомиолизе, уросепсисе, острой почечной недостаточности
Д-р Леннарт Бартолитюс (Lennart Bartolitius), Хольгер Браммер (Holger Brammer), проф. Андреас Шухерт (Andreas Schuchert)
Больница Фридриха Эберта (Friedrich-Ebert-Hospital), Ноймюнстер, Германия
Общая информация
Пациент: муж., 66 лет, был задержан полицией на высокоскоростной магистрали во время поездки на грузовике в связи с неадекватным поведением на дороге; доставлен в больницу с подозрением на алкогольное опьянение
Описание клинического случая:
• При поступлении температура нормальная (37° C), однако, зарегистрирована гемодинамическая нестабильность (ЧСС-108/мин, давление 75/44 мм рт. ст., частота дыхания 25/мин.). Пациент переведен в отделение реанимации
• Лабораторные данные свидетельствовали о повышенной концентрации маркеров воспаления (СРБ 14.4 мг/дл, прокальцитонин (РСТ)> 100 нг/мл, IL-6 513 пг/мл, лейкоциты 19.5 x10^9 ), а также о прогрессирующей острой почечной недостаточности (креатинин 4.17 мг/дл, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 0 (ноль) мл/мин)
• В первые 5 часов после поступления, несмотря на адекватную водную поддержку (3 л в течение первых 4 часов), наблюдалась анурия, назначены катехоламины (норадреналин 0.03 мкг/кг/мин)
• Значительное повышение ЛДГ (1850 ед/л), креатинфосфокиназы (КФК) (> 20000 ед/л) и миоглобина (> 4920 мкг/л) свидетельствовали о выраженном рабдомиолизе
• В течение первого часа после поступления была начата антибактериальная терапия, назначены пиперациллин/тазобактам
• Клинический осмотр выявил гиперемию, отек и гипертермию левой нижней конечности, позднее было подтверждено рожистое воспаление (выявлены стрептококки группы G и золотистый стафилококк (метициллин-чувствительный)). К антибиотикам был добавлен клиндамицин
• При этом в течение первых 2 часов после поступления подтвердилась нитритурия (без определения патогена)
• Через 5 часов после поступления с диагнозами сепсис, рабдомиолиз и острая анурическая почечная недостаточность, пациент начал получать постоянную почечную заместительную терапию (ПЗТ) в комбинации с CytoSorb
Терапия:
• Три сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 72 часа (24 часа каждая)
• CytoSorb был использован в комбинации с постоянной ПЗТ (аппарат Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHDF
• Скорость кровотока: 130 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра
Измерения:
• Потребность в катехоламинах
• Маркеры воспаления (СРБ, PCT, IL-6, лейкоциты)
• Функция почек (экскреция)
• Маркеры рабдомиолиза (КФК, миоглобин)
Результаты:
• Стабилизация гемодинамики со значительным снижением потребности в катехоламинах в течение первых 24 часов, дозировка норадреналина изначально имела тенденцию к повышению до 0,065 мкг/кг/мин, однако, через 36 часов ее стало возможно снизить, а затем и полностью отменить норадреналин после последней сессии терапии CytoSorb
• Снижение концентраций маркеров воспаления в течение первых 24 часов применения CytoSorb: РСТ до 75.6 нг/мл (было > 100 нг/мл), лейкоциты до 15.8 x 10^9 (было 19.5 x 10^9). Через 72 часа после начала терапии CytoSorb наблюдалось дальнейшее снижение концентраций РСТ (до 23.06 нг/мл), IL-6 (до 448 пг/мл), лейкоцитов (до 15.4 x 10^9) с тенденцией к возврату в диапазон нормальных значений
• Анурия сохранялась
• Маркеры рабдомиолиза: концентрация миоглобина оставалась выше диапазона измерения в течение всего периода терапии; через 3 суток она снизилась до 2400 мкг/л, концентрация КФК сохранялась на уровне >20 000 ед/л и сократилась до 11 415 ед/л через 72 часа после начала терапии CytoSorb
Последующее наблюдение:
• Через 4 суток после последнего сеанса терапии CytoSorb отменена постоянная ПЗТ, на трое суток назначен прерывистый гемодиализ, внутривенное введение диуретиков. Достигнуто повышение объема спонтанного диуреза
• Через 11 суток достигнута нормализация концентраций маркеров воспаления
• Спустя 26 суток после окончания терапии CytoSorb пациент начал самостоятельно передвигаться и был успешно переведен в отделение реабилитации
Выводы:
• Терапия CytoSorb сопровождалась стабилизацией гемодинамики и снижением дозировок катехоламинов вплоть до их полной отмены через 72 часа после начала терапии CytoSorb
• Раннее своевременное начало терапии CytoSorb в комбинации с постоянной вено-венозной гемодиафильтрацией позволило снизить уровень концентрации миоглобина и креатинкиназы, предотвратить повреждение почек
• Применение CytoSorb было простым и безопасным