Статьи

Профилактическое применение CytoSorb во время ортотопической трансплантации сердца

Endre Nemeth MD, Eniko Kovacs MD, Kristof Racz MD, Janos Gal MD, PhD ОРИТ Университета Заммельвайс, Будапешт, Венгрия 
1-ое отделение внутренних болезней, Клиника Nordoberpfalz AG, Klinikum Weiden, г.Вайден-ин-дер-Оберпфальц, Германия. Журнал “Blood Purification” 2017 март 30;44(2):98-99

Общая информация 
Пациент: мужчина, 50 лет, госпитализован во время ожидания плановой ортотопической трансплантации сердца ввиду быстрого прогрессирования терминальной стадии сердечной недостаточности. В анамнезе четырехлетняя терапия неишемической дилятационной кардиомиопатии 

Описание клинического случая: 
• Более 30 суток госпитализации перед трансплантацией ввиду декомпенсированной сердечной недостаточности 
• Катетеризация легочной артерии подтвердила повышенное давление в ЛА: 53/32(42) мм рт. ст. Давление заклинивания легочной артерии: 31 мм рт. ст, сердечный выброс: 3.6 л/мин., сердечный индекс: 1.73 л/мин/м2; легочное сосудистое сопротивление: 3.05 единицы Вуда 
• Несмотря на максимально агрессивное консервативное лечение, за 20 дней до планируемой пересадки резко прогрессировала сердечная недостаточность, начался тяжелый отек всего тела (анасарка), клиренс креатинина снизился до 56.0 мл/мин/1.73 м2, (креатинин 127 мкмоль/л), повысился уровень концентрации ГГТ (до 107 ед/л), выраженная нетолерантность к любым нагрузкам, NYHA класс (IV) 
• Начата инфузия добутамина (до 10 мкг/кг/мин), пациента перевели в лист ожидания первой очереди Европейского банка органов, тканей и крови Eurotransplant 
• Через 20 суток ожидания в листе первой очереди было предложено работающие сердце 52-летнего донора мужского пола (предварительная оценка расстояния доставки 1200 км), что было приемлемо для пациента 
• Несмотря на отрицательные результаты предоперационного скрининга на инфекции (лейкоциты 8.0 млрд/л, прокальцитонин: 0.16 мкг/л, СРБ: 13 мг/л, отрицательные лабораторные анализы и отсутствие клинических признаков инфекции), во время вмешательства ожидался обширный ССВО. Причины: активность иммунной системы (слегка повышенный СРБ, вызванный терминальной стадией сердечной недостаточности), ожидаемое реперфузионно-ишемическое поражение ввиду низкого сердечного выброса (>20 суток), вероятно длительная холодовая ишемия донорского сердца (большое расстояние для перевозки) и длительное время искусственного кровообращения 
• Для минимизации ожидаемого периоперационного поражения органов-мишеней как следствия мощного системного воспалительного ответа и потенциально высоких дозировок вазопрессоров, а также для того, чтобы ускорить послеоперационное восстановление пациента, были выставлены показания для профилактического использования CytoSorb. 

Подробнее: Профилактическое применение CytoSorb во время ортотопической трансплантации сердца »

Применение CytoSorb для экстракорпоральной гемокоррекции у ребенка с тяжелым ССВО, ОРДС и посткардиохирургической вазоплегией

Рыбалко А.С., Пыталь А.В., Тепаев Р.Ф. зав. отделением ОРИТ
Национальный Научно-практический центр Здоровья детей МЗ РФ, Москва

Презентация клинического случая
Пациент: ребенок, пол женский, возраст 7 месяцев, вес 5 кг; поступил для проведения хирургического вмешательства по коррекции врожденного порока сердца (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, недостаточность митрального клапана, НК 2Б ст. ФК III по Ross) с острым инфарктом миокарда и субэндокардиальной ишемией, постишемическим кардиофиброзом. 

Описание клинического случая 
• В анамнезе врожденный порок сердца (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, недостаточность митрального клапана)
• После успешного хирургического вмешательства ребенка перевели в палату ИТ с синдромом низкого сердечного выброса и массивным посткардиохирургическим гемолизом
• У пациентки развился септический шок, сопровождающийся ПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность)
• Для экстракорпоральной поддержки органов и систем была начата процедура ЭКМО (поток 125 мл/кг) и ПЗТ (3 суток спустя после начала ЭКМО)
• На 10-е сутки анурии (7-е сутки и 10-е сутки ЭКМО) состояние пациентки было следующим:
—ЧСС 97 уд./мин., АД 85/60 мм рт.ст., ДЛП 22 мм рт.ст
—Параметры вентиляции: ИВЛ, FiO2 40%, VT 8 мл/кг, ЧД 15 в мин., PEEP 6см H2O; PIP 26см H2O, минутный объем (MV) 0,48 л/мин
—Воспалительный ответ: С-реактивный белок 118.85 мг/л, прокальцитонин 17.31 нг/мл
—Потребность в вазопрессорной и инотропной терапии: допамин 10 мкг/кг/мин, эпинефрин 0.16 мкг/кг/мин

Подробнее: Применение CytoSorb для экстракорпоральной гемокоррекции у ребенка с тяжелым ССВО, ОРДС и... »

Применение CytoSorb у больной с подострым поперечным миелитом, осложнённым сепсисом

Кутепов Д.Е., д.м.н., заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения, 
Хашукоева И.Х., врач отделения экстракорпоральных методов лечения. 
ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ, Москва 

Общая информация 
Пациент: женщина, 72 года, с диагнозом подострый поперечный миелит с тетрапарезом, тазовыми (задержка мочи), чувствительными и вегетативными нарушениями 

Описание клинического случая 
• Пациентка находилась в больнице 29 суток в связи с прогрессирующей мышечной слабостью в нижних конечностях и потребностью в профессиональном уходе. Торакальная-КТ выявила умеренные поствоспалительные изменения, проявления пневмофиброза, диффузный пневмосклероз, центрилобулярную энфизему в обоих легких, легочную гипертензию, атеросклероз грудного отдела аорты, коронаросклероз, застарелый перелом тела Th8 позвонка, консолидированные переломы ребер с обеих сторон 
• По данным МРТ: острая миелопатия шейно-грудного отдела позвоночника с признаками активного накопления контрастного препарата 
• На 30-е сутки нахождения в стационаре отрицательная динамика виде гипертермии до 39,0°С, гипотонии до 80/60 мм рт.ст., лейкоцитоза (14,3•10^12/л). Пациентка переведена в отделение реанимации 
• В ОРИТ нарастали явления дыхательной недостаточности, что потребовало интубации и проведения искусственной вентиляции лёгких 
• Отмечена нестабильная гемодинамика, требующая вазопрессорной поддержки: норадреналин-0,3 мкг/кг/мин, допамин-5,7 мкг/кг/мин. 
• Лабораторные показатели: лейкоциты-25,5•10^12/л, прокальцитонин-6,58 нг/мл 
• Баллы по шкале APACHE II - 20 баллов, SOFA - 10 баллов. 
• Выполнена повторная КТ органов грудной клетки: признаки изменений на уровне средней и нижней доли правого легкого и нижней доли левого легкого по типу пневмонической (септической) инфильтрации 
• Начата антибактериальная терапия (ципрофлоксацин). В микробиологическом исследовании культура не обнаружена 
• С целью предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациентки было принято решение начать терапию CytoSorb в режиме гемоперфузии 

Подробнее: Применение CytoSorb у больной с подострым поперечным миелитом, осложнённым сепсисом »

Гемоадсорбция с помощью CytoSorb после кардиохирургического вмешательства. Первая в мире публикация по применению для маленького ребенка 
[CytoSorb в педиатрии, мальчик 9 мес., вес 9 кг]

Д-р Цирстовану К. (Cirstoveanu Catalin G.)1,2, Бараску И. (Barascu Ileana)2, Штанку С. (Stancu Samantha Mc Kenzie)1 Научный редактор Жолт Молнар (Zsolt Molnar) 
1Медицинский университет “Carol Davila”, Бухарест, Румыния 
2Детская больница скорой медицинской помощи «Мария Склодовская-Кюри», Бухарест, неонатальное ОРИТ, Румыния 

Краткое изложение 
Пациент: ребенок, 9 мес. вес 9 кг, мужского пола, поступил в неонатальное ОРИТ с диагнозом посткардиохирургический сепсис после коррекции тетрады Фалло и ПОН (печень и почки). По поводу ПОН была начата постоянная гемодиафильтрации (HDF), позднее дополненная гемоадсорбцией (CytoSorb). Система CytoSorb была установлена в контур на 9-е сутки ввиду билирубинемии. За 49 часов работы CytoSorb уровень концентрации билирубина снизился с 54 до 14 мг/дл, общее состояние пациента значительно улучшилось. Снизилась концентрация энзимов печени (аминотрансфераза). Гемодинамический статус улучшился, потребность в инотропах стремительно упала за двое суток терапии CytoSorb. Пациент был выписан домой после 34 дней госпитализации в удовлетворительном состоянии. Это первый опубликованный случай успешного применения CytoSorb для такого молодого пациента (9 месяцев, 9 кг).

Подробнее: Гемоадсорбция с помощью CytoSorb после кардиохирургического вмешательства. Первая в мире... »

Применение гемоадсорбции у пациента с циррозом печени, алкогольным стеатогепатитом (в анамнезе злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит С)

Büttner S1, Patyna S1, Koch B1, Finkelmeier F2, Geiger H1, Sarrazin C2, Farnik H2
1Отделение нефрологии, Клиника III, Университетская больница г.Франкфурт, Германия 
2Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Клиника I, Университетская больница г.Франкфурт, Германия Журнал Blood Purif. 2017;44(1):30-31 PMID: 28237980 DOI: 10.1159/000455064 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28237980 

Общая информация 
Пациент: мужчина, 36 лет, с диагнозом токсический цирроз печени в стадии декомпенсации, гепаторенальный синдром на фоне цирроза печени, амбулаторно проводился регулярный гемодиализ 

Описание клинического случая: 
• Пациент поступил в отделение интенсивной терапии (ИТ) нашей с диагнозом токсический цирроз печени в стадии декомпенсации 
• На момент поступления у пациента зарегистрирована гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, олигурия, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценка по шкале модели терминальной стадии заболевания печени (шкала МТСЗП): 40 
• Развитие гепатической энцефалопатии 
• Предпринимались попытки стабилизировать пациента при помощи инфузии альбумина и неоднократного парацентеза 
• Тромбоз портальных вен исключен 
• Через неделю пришел ответ комиссии Liver Board об отказе в постановке пациента в очередь на трансплантацию печени ввиду продолжения злоупотребления алкоголем, приведшему к описываемому поступлению в ИТ 
• Впоследствии пациент более месяца находился в отделении ИТ для стабилизации состояния и редукции негативных последствий острого поражения почек 
• Поскольку пересадка печени более не представлялась возможной, мы продолжали терапию с помощью имеющихся средств и методик 
• Пациенту вводили стероиды (40 мг в сутки), однако к значительному улучшению это не приводило 
• Концентрации билирубина в плазме достигали 24.5 мг/дл, аммиака - 130 мкг/дл; альбумин был на уровне 2.4 г/дл 
• Концентрации трансаминазы (АсТ 250 ед/д и АлТ 59 ед/л) и ГГТ (352 ед/л) были значительно повышены 
• Маркеры спонтанной коагуляции на низком уровне: протромбин по Квику 26%, антитромбин III 49%, АЧТВ 42, МНО 2.87 
• Маркеры воспаления: лейкоциты 43 000/мкл, СРБ 3,46 мг/дл, IL-6 42 пг/мл 
• Пациенту проводилась инфузия норэпинефрина в низкой дозировке (<0,025 мкг/кг/мин) 
• В качестве крайней меры лечения была начата терапия CytoSorb с целью удаления из кровотока чрезмерной концентрации триггеров воспалительной реакции и токсинов печени (желчные кислоты, билирубин, аммиак) в контексте системного воспаления при острой-на-фоне-хронической печеночной недостаточности 
• Последующий окончательный диагноз: цирроз печени и алкогольный стеатогепатит с ранее диагностированным вирусным гепатитом C 

Подробнее: Применение гемоадсорбции у пациента с циррозом печени, алкогольным стеатогепатитом (в анамнезе... »

Применение CytoSorb при эндокардите митрального и аортального клапана

Д-р Герхард Валичек (Gerhard Valicek), заведующий ОРИТ №2 Департамент АиР Университетской больницы г. Полтен (Pölten), Австрия

Краткое изложение
Пациент: мужчина, 63 года, с эндокардитом аортального и митрального клапанов, в анамнезе 2 операции по замене клапанов.

Описание клинического случая
• К моменту начала применения CytoSorb пациент находился в отделении кардиореанимации уже 17 суток ввиду сепсиса, вызванного Staph aureus
• Ввиду выраженного эндокардита митрального клапана (вегетации размером 2х2 см), связанной с ними митральной регургитации, а также риска эмболии было принято решение о замене митрального клапана
• На момент операции по замене клапана у пациента имеется диализ-зависимая почечная недостаточность, потребность в вазопрессорах в небольших дозировках, ввиду долговременной вентиляции установлена трахеостома
• Сопутствующие диагнозы: инсулинозависимый сахарный диабет, в анамнезе флаттер предсердий
• Во время вмешательства по замене митрального клапана на фоне ИК пациенту требовались высокие дозировки вазопрессоров (норэпинефрин), однако, несмотря на это, перфузионное давление оставалось низким даже после окончания ИК (гипердинамический тип гемодинамической недостаточности)
• После перевода в ОРИТ зарегистрирована недостаточность периферического кровообращения. Эхокардиография подтвердила гиповолемию, анализ формы пульсовой волны свидетельствовал о снижении периферического сосудистого сопротивления
• К списку препаратов был добавлен вазопрессин и гидрокортизон, позже эпинефрин
• Через 48 часов с наступлением гемодинамической стабилизации возможно стало отменить вазопрессин и эпинефрин, а также снизить дозировки норэпинефрина
• Последующая эхокардиография показала, что митральный клапан функционировал нормально, однако, отмечалась массивная аортальная регургитация с подозрением на разрастание вегетаций, связанных с эндокардитом, и массивный кальциноз некоронаной створки
• На 5-е сутки после вмешательства была проведена вторая операция, ревизия с заменой аортального клапана

Подробнее: Применение CytoSorb при эндокардите митрального и аортального клапана »

Применение гемоадсорбции в случае острой печеночной недостаточности и гипербилирубинемии

Фальтльхзаузер А. (Faltlhauser A), Кулльман Ф. (Kullmann F) 1-ое отделение внутренних болезней, Клиника Nordoberpfalz AG, Klinikum Weiden, г.Вайден-ин-дер-Оберпфальц, Германия. Журнал “Blood Purification” 2017 март 30;44(2):98-99 

Общая информация 
Пациент: мужчина, 59 лет, поступил на осмотр после окончания курса терапии лимфобластной лимфомы ритукисмабом (rituximab®) и бендамустином (bendamustine®) 

Описание клинического случая: 
• В анамнезе лимфобластная лимфома, морбидное ожирение (ИМТ)43, стеатогепатит, артериальная гипертензия, кисты в почках, проведена лапароскопическая холецистэктомия 
• Лабораторные данные: значительно повышены трансаминазы (АсТ 241 ед/л; АлТ 196 ед/л), билирубин (2.3 мг/дл), в то время как ретенция сохранялась на нормальном уровне 
• В дальнейшем поставлен диагноз: активный гепатит В (виремия > 100,000 копий/мл). Начата терапия энтекавиром (entecavir®) 
• Концентрация билирубина в плазме крови достигла 39.5 мг/дл, АсТ 988 ед/л, АлТ 792 ед/л 
• На 9-е сутки после поступления у пациента развилась ОПП (олигурия, диурез < 0.2 мл/кг/час, креатинин 2.79 мг/дл, уровень 3 по KDIGO*), его перевели в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга и проведения почечной заместительной терапии 
• Для коррекции чрезмерной билирубинемии и сохранения функции почек была начата постоянная ПЗТ в комбинации с CytoSorb 

Подробнее: Применение гемоадсорбции в случае острой печеночной недостаточности и гипербилирубинемии »

Стратегии гибридной очистки крови при септическом шоке в педиатрии 
[CytoSorb в педиатрии, девочка 12 лет]

Габриэлла Боттари (Gabriella Bottari)1, Фабио Сильвио Такконе (Fabio Silvio Taccone)2, Андреа Москателли (Andrea Moscatelli)1 
1 Институт Джины Гаслини, Неонатальное и педиатрическое ОРИТ. Адрес: Largo Gerolamo Gaslini 5, 116147, Генуя, Италия 2 Отделение ИТ больницы Erasme. Адрес: Route de Lennik 808, 1070, Брюссель, Бельгия 

Применение технологий экстракорпоральной очистки крови имеет практическое значение в терапии сепсиса. Несмотря на то, что комбинации разных технологий экстракорпоральной очистки крови принято считать эффективными для ранней терапии сепсиса [1, 2], данных по применению их в педиатрии нет. 

Отчет о клиническом случае, представленный ниже, описывает терапию рефрактерного септического шока у ребенка (девочки) 12 лет с острой лимфатической лейкемией. Девочка недавно прошла курс химиотерапии. Пациентка поступила в отделение скорой помощи со слабостью и температурой. САД ниже 50 мм рт.мт., после жидкостной реанимации (20 мл/кг) улучшений не зарегистрировано. Начата антибактериальная терапия, пациентка переведена в ОРИТ. Ввиду острой персистентной гипотензии (концентрация лактата 74 мг/дл), назначены эпинефрин (0.2 мкг/кг/мин), норэпинефрин (0.08 мкг/кг/мин). Через 6 часов после поступления тяжелая гипотензия сохранялась (САД 45 мм рт. ст.), несмотря на инфузионную терапию и вазопрессоры, а такжи гидрокортизол в небольшой дозировке. в отсутсвии олигурии начата постоянная ПЗТ в режиме постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (скорость потока диализата 35-40 мл/кг/час) с мембраной высокой отсечки Septex в комбинации с колонкой CytoSorb. В последующие 48 часов после начала экстракорпоральной очистки крови отмечено снижение потребности в вазопрессорах (график 1). Похожая положительная динамика наблюдалась для лактата (74 vs 32 мг/дл) и прокальцитонина (65 vs 18 нг/мл). Такая гибридная эфферентная терапия длилась 72 часа, нежелательных эффектов не зарегистрировано. Пациентка была выписана на 10-е сутки. Анализ крови выявил инфицирование Klebsiella pneumonia, связанное с установкой ЦВК. 

Подробнее: Стратегии гибридной очистки крови при септическом шоке в педиатрии [CytoSorb в педиатрии, девочка... »

Применение CytoSorb в случае острого рассеянного склероза

Хюбнер Тобиас (Hübner T)1, Вик Стефани (Wick Stefanie)1, Нефф Томас А (Neff TA)1, Шелоски Л. (Schelosky L)2 1 Швейцария, Kantonsspital Münsterlingen, отделение анестезиологии и интенсивной терапии 2 Швейцария, Kantonsspital Münsterlingen, отделение нефрологии 

Общая информация 
Пациент: девушка, 24 года, поступила в лечебное учреждение с болевым синдромом и нарушением функционирования правой нижней конечности, онемением лица, болью при движении глаз, нарушением зрения (двоение в глазах). Симптомы начали проявляться через короткий промежуток времени после окончания приема стероидов, прописанных в качестве терапии рассеянного склероза 

Описание клинического случая: 
• Поступление в общую неврологическую палату, начало терапии интерфероном 
• У пациентки наблюдались, по большей части, симптомы неврологического характера, включая боль при попытках на что-либо смотреть, двоение в глазах, паралич правого зрительного нерва, гипестезия в области тройничного нерва и правой нижней конечности 
• Лабораторные показатели были в норме, однако уровни концентрации воспалительных цитокинов в плазме крови были немного повышены (IL-6 1,9 пг/мл, IL-10 6,7 пг/мл, TNFα 1,5 пг/мл) 
• Так как симптомы невозможно было адекватно контролировать, пациентку перевели в отделение интенсивной терапии для проведения плазмафереза (в общей сложности 5 циклов, каждый продолжительностью по 2 часа каждые 24 часа) 
• Ввиду возраста пациентки (чем моложе пациент, тем хуже прогноз, и тем чаще возникают повторные эпизоды), а также того факта, что применение интерферона не помогло купировать симптомы, для удаления медиаторов энцефаломиелита из плазмы крови первые 3 сессии плазмафереза проводились в комбинации с CytoSorb 

Подробнее: Применение CytoSorb в случае острого рассеянного склероза »

Применение цитокиновых колонок в аппаратах искусственного кровообращения 
ИССЛЕДОВАНИЕ-КАРДИОХИРУРГИЯ-300 ПАЦИЕНТОВ

[Einsatz eines Zytokinfilters in die Herz-Lungen-Maschine] 

Деппе АС (Deppe AC), Вебер С (Weber C), Чои ЙХ (Choi YH), Валерс Т (Wahlers T) 
Журнал Herz-Thorax-Gefaesschir 30 (4):254-259 
Оригинал статьи на немецком языке, краткое изложение по-немецки и по-английски 
Ссылка: http://link.springer.com/article/10.1007/s00398-016-0075-4 

Краткий обзор 
Кардиохирургия с применением искусственного кровообращения (ИК) активирует воспалительные каскады и является триггером системной воспалительной реакции. В постоперационном периоде это может привести к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Активация различных медиаторов воспаления, например, IL-6 или TNF-a ведут к послеоперационным осложнениям, дисфункции органов, тяжелым заболеваниями и смертности. Оценивается эффективность работы CytoSorb в контуре АИК во время кардиохирургического вмешательства. Это проспективное обсервационное пилотное исследование проведено для определения влияния применения системы CytoSorb на концентрации IL-6, IL-8 и TNF-в плазме во время ИК. Это пилотное исследование включает в себя 300 пациентов, которым планово выполнялась хирургическая реваскуляризация миокарда. Пациентов разделили на 3 группы по 100 человек: 1-ой группе выполнялась реваскуляризация на рабочем сердце в условиях ИК с применением CytoSorb; 2-ой группе - реваскуляризация на работающем сердце в условиях ИК без CytoSorb; 3-ей группе выполняли реваскуляризацию на работающем сердце без ИК. Первичная конечная точка исследования – параметры воспалительного ответа в плазме, концентрация IL-6, IL-8, TNF-a, C3/C4 комплемента, количество лейкоцитов и С-реактивного белка. Вторичный критерий эффективности – длительность пребывания в ОРИТ и общая продолжительность госпитализации, долгота вентиляции, катехоламиновой поддержки, повреждение почек, а также любые нежелательные кардио- и цереброваскулярные события. Промежуточный анализ, проведенный после работы с 60% пациентов, показал, что группы были хорошо сбалансированы. В группе, где использовали CytoSorb, концентрация IL-6 в плазме снизилась, тогда как концентрации TNF-a были сравнимы у всех трех групп. В группе CytoSorb количество инфицирования хирургической раны было меньшим, требовалось меньше антибиотиков. Применение CytoSorb во время ИК было безопасным по сравнению с работой по стандартной процедуре, оно не представляло собой технических сложностей. CytoSorb снижает цитокиновую нагрузку и, по всей видимости, ослабляет иммунный ответ. 

Подробнее: Применение цитокиновых колонок в аппаратах искусственного кровообращения... »

Применение Cytosorb при рабдомиолизе, уросепсисе, острой почечной недостаточности

Д-р Леннарт Бартолитюс (Lennart Bartolitius), Хольгер Браммер (Holger Brammer), проф. Андреас Шухерт (Andreas Schuchert) 
Больница Фридриха Эберта (Friedrich-Ebert-Hospital), Ноймюнстер, Германия 

Общая информация 

Пациент: муж., 66 лет, был задержан полицией на высокоскоростной магистрали во время поездки на грузовике в связи с неадекватным поведением на дороге; доставлен в больницу с подозрением на алкогольное опьянение 

Подробнее: Применение Cytosorb при рабдомиолизе, уросепсисе, острой почечной недостаточности »

CytoSorb в кардиохирургии. Отчет о клиническом случае: CytoSorb в пери- и постоперационном периоде при сочетанных операциях на дуге аорты и коронарных артериях

Д.В.Федерякин, А.В Гончарук., А.В. Анохин 
ГБУЗ ТО “Областная Клиническая больница”, Тверь 

Обзор клинического случая
Пациент Л., 62 года, поступил 28.11.2016 в отделение кардиохирургии №2 ГБУЗ ОКБ ТО для проведения планового коронарного шунтирования. В июне 2016 года больной перенес острый инфаркт миокарда, после чего во время плановой коронароангиографии выявлено многососудистое поражение: стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети до 75%, стеноз огибающей артерии в средней трети до 90%, стеноз ветви тупого края в проксимальной трети до 65%, окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. 

05.12.2016 проведено плановое оперативное вмешательство реваскуляризации миокарда в условиях общей сбалансированной анестезии и искусственного кровообращения. Проведена однократная антеградная кардиоплегия раствором кустодиола в объеме 2000 мл, поэтапно сформированы четыре дистальных анастомоза. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты, сердечная деятельность восстановилась спонтанно. Длительность первого искусственного кровообращения составила 75 мин, время пережатия аорты - 55 мин. На этапе окончания искусственного кровообращения потребовалось наладить временную электрокардиостимуляцию. 

Во время проведения гемостаза отмечены признаки прорезывания швов на аорте с переходом разрыва на заднюю стенку с выраженным кровотечением. При ушивании стабилизация гемостаза аорты не достигнута. Принято решение о супракоронарном протезировании восходящего отдела аорты. Произведена повторная канюляция аорты и полых вен, начато второе ИК. В связи с прогнозируемой длительной процедурой искусственного кровообращения в контур установлена колонка Cytosorb® (рис. 1).

Подробнее: CytoSorb в кардиохирургии. Отчет о клиническом случае: CytoSorb в пери- и постоперационном периоде... »

Наблюдения: раннее и отложенное время начала терапии CytoSorb для пациентов в критическом состоянии [Observations: early vs late use of CytoSorb haemoadsorption therapy in critically ill patients] (14 пациентов)

Когельман К.1 (Kogelmann K.), Дрюнер М.1 (Druner M.), Ярчак Д.2 (Jarczak D.) 1Отделение анестезиологии, Больница г. Эмден, Германия 2Университетская больница Eppendorf, Гамбург, Германия 
Журнал «Crit Care» 2016, 20 (Прилож.2): стр.195 

Введение 
В нескольких исследованиях и данных in vitro продемонстрировано, что дополнительная терапия с помощью экстракорпоральной адсорбции цитокинов (система CytoSorb, Cytosorbents Corp.) может быть полезна пациентам с полиорганной недостаточностью (ПОН) ввиду чрезмерных концентраций цитокинов в сыворотке крови[1]. CytoSorb применяется в качестве вспомогательной терапии не только при септической ПОН, но также при тяжелом панкреатите и других заболеваниях. Терапия CytoSorb безопасна и хорошо переносится пациентами. 

Подробнее: Наблюдения: раннее и отложенное время начала терапии CytoSorb для пациентов в критическом... »

Цитокиновая адсорбция в комплексной терапии больного с генерализованной формой менингококковой инфекции, септическим шоком, синдромом полиорганной недостаточности. Клинический случай

Середняков К.В.
Заведующий отделением анестезиологии и реанимации
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА», Санкт Петербург

Общая информация
Пусковым механизмом для развития Грамм –отрицательного сепсиса является эндотоксин – структурный компонент клеточной стенки. Он вызывает продукцию медиаторов воспаления - цитокинов. Именно нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами определяет степень тяжести септического процесса. Провоспалительные цитокины являются медиаторами адекватного противоинфекционного ответа, однако они оказывают повреждающее действие на организм, инициируя каскад патологических реакций, обусловливающих развитие септического шока и полиорганных расстройств. Существуют и активно применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции, направленные на элиминацию эндотоксина из кровотока больного. К таким методам относится полимиксиновая адсорбция, позволяющая за короткий промежуток времени связать эндотоксин, т.е. ликвидировать триггер, запускающий танатогенез. Однако, максимальная эффективность данной операции – 24 часа от начала заболевания. На более поздних сроках, в условиях развития «цитокиновой бури», показано применение метода, позволяющего эффективно снижать их концентрацию – цитокиновую адсорбцию.

Подробнее: Цитокиновая адсорбция в комплексной терапии больного с генерализованной формой менингококковой... »

Успешное применение экстракорпорального жизнеобеспечения (ваЭКМО), внутривенной инфузии липидов и CytoSorb при интоксикации венлафаксином и кардиомиопатии такоцубо

Шрёдер Инес (Schroeder Ines)1, Цоллер М (Zoller M)1, Ангствурм М (Angstwurm M)2, Кур Ф. (Kur F)3, Фрай Л. (Frey L)1 
Журнал International Journal of Artificial Organs , 2017, epub, DOI: 10.5301/ijao.5000595 
1Отделение анестезиологии Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия 
21-е отделение медицины внутренних болезней Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия 
3Отделение кардиохирургии Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия 

Общая информация 
Пациент: девушка, 19 лет, в анамнезе депрессия, поступила в отделение интенсивной терапии через 1 час после приема 18 граммов венлафаксина в попытке суицида. 

Описание клинического случая 
• На момент поступления состояние асимптоматическое, в связи с чем назначен активированный уголь и выполнен перевод в отделение реанимации для последующего наблюдения 
• Через 8 часов после приема препарата развились тонико-клонические судороги, желудочковая тахикардия, произошло несколько остановок сердечной деятельности. Ввиду гемодинамической нестабильности на фоне рефрактерного кардиогенного шока через 13 часов после приема препарата было начато экстракорпоральное жизнеобеспечение (ваЭКМО) 
• Пациентке требовались высокие дозировки катехоламинов для поддержки сердечного выброса. Диагностирована кардиомиопатия такоцубо, фракция выброса (EF) < 10%. Развилась диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, обширное желудочно-кишечное кровотечение, зарегистрирован дефицит факторов свертывания крови. Тяжелый лактат-ацидоз (pH 7.2, лактат 19.2 ммоль/л), анализы указывали на острую дисфункцию печени (АСТ 5431 ед/л, билирубин 12 мг/дл). Анурия, дисфункция почек (3-я стадия ОПП по AKIN, креатинин 2.8 мг/дл) 
• В качестве поддерживающих мер выполнялась высокообъемная гемодиафильтрация, ИВЛ, массивная трансфузия для компенсации желудочно-кишечного кровотечения и умеренная гипотермия после остановки сердца 
• Начато внутривенное введение липидной эмульсии: внутривенно болюсно 150 мл (из расчета 2.5 мл/кг) двадцатипроцентной (20%) липидной эмульсии, далее инфузия 0.25 мл/кг в минуту в течение 60 минут. Прописан вазопрессин; для сокращения дозировки катехоламинов на аппарате экстракорпорального жизнеобеспечения установлена высокая скорость кровотока. В качестве инотропной поддержки назначены левосимендан и милринон Терапия 
• 1 сессия терапии CytoSorb на вторые сутки (приблизительно через 32 часа) после приема венлафаксина. Продолжительность сессии CytoSorb – 9 часов 
• CytoSorb применялся в контуре аппарата Fresenius Multifltrate (канюлирована левая бедренная вена), параллельном контуру аппарата экстракорпорального жизнеобеспечения 
• Скорость кровотока: 300 мл/мин 
• Антикоагуляция: гепарин, низкая доза – ввиду ДВС адекватная антикоагуляция невозможна 

Подробнее: Успешное применение экстракорпорального жизнеобеспечения (ваЭКМО), внутривенной инфузии липидов и... »

Применение CytoSorb при тяжелой инфекции имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Буркхард Хинц (Burkhard Hinz), зав. междисциплинарным ОРИТ Клиники KMG г.Гюстров, Германия
Торальф Ноки (Toralf Noky) зав. отделением АиР Клиники KMG г.Гюстров, Германия
Рольф Кайзер (Rolf Kaiser) зав. отделение внутренних болезней, кардиологии и интенсивной терапии Клиники KMG г.Гюстров, Германия

Презентация клинического случая
Пациент: жен., 73 года, поступила в стационар с жалобами на боли в спине, связанные с ранее диагностированными обширными дегенеративными изменениями. В стационаре состояние пациентки значительно ухудшилось.

Подробнее: Применение CytoSorb при тяжелой инфекции имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора »

Терапия CytoSorb. Обзор клинических данных

Статус: июль 2017 года 

Безопасность CytoSorb была продемонстрирована как при интраоперационном применении в кардиохирургии, так и при использовании в интенсивной терапии. Были получены доказательства эффективности удаления цитокинов, а также других вредоносных субстанций и метаболитов (например, миоглобин, билирубин, желчные кислоты, бактериальные токсины) из цельной крови. Клинические данные указывают на скорую и отчетливо выраженную стабилизацию гемодинамики и функционирования органов пациентов в критических состояниях с острым системным гипервоспалением. У этой группы пациентов клинический исход при своевременном начале применения является более благоприятным. В случае периоперационного использования CytoSorb в кардиохирургии наблюдается сокращение количества случаев инфицирования операционной раны и снижение потребности в постоперационном применении антибиотиков. 

Подробнее: Терапия CytoSorb. Обзор клинических данных »

Первый опыт применения CytoSorb при зуде – отчет о клиническом случае

Богдански Р. (Bogdanski R)
Отделение анестезиологии, Клиника Мюнхенского технического университета «Klinikum Rechts der Isar»Мюнхен, Германия
Представлено в Лейпциге в 2013 г. на первой встрече пользователей CytoSorb
Журнал Infection, 41 (Прилож. 1) с.1–с.90; Кратк. изложение № 133 

Вводная часть
Клинический случай: пациент - мужчина, 44 года, с диагнозом зуд и тяжелое расстройство сна. В анамнезе первичный склерозирующий холангит с последующей трансплантацией и ре-трансплантацией печени месяц спустя по поводу отказа первичного трансплантата. Усилия по лечению зуда с помощью медикаментозной терапии были безуспешными, в связи с чем было проведено две группы сеансов терапии CytoSorb с перерывом в несколько недель. Применение адсорбера привело к значительному снижению уровня билирубина и желчных кислот в плазме и сопутствующему уменьшению количества жалоб пациента. Это первый случай применения CytoSorb при зуде. 

Подробнее: Первый опыт применения CytoSorb при зуде – отчет о клиническом случае »

Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с септическим шоком

Саша Давид (Sasha David), Кристина Тамм (Kristina Thamm), Бернадрд Шмидт (Bernard M.W.Schmidt), Кристин С.Фальк (Christine S.Falk), Ян Т.Кильштейн (Jan T. Kielstein)

Краткий обзор
Предпосылки: Сепсис и септический шок являются существенной проблемой здравоохранения по всему миру. Полиорганная недостаточность (ПОН) – это жизнеугрожающее состояние, вызванное разрегулированным системным воспалительным ответом организма на инфекцию. В ходе эксперимента мы проверили, могут ли высокие концентрации цитокинов повысить проницаемость сосудов, являющуюся характерной чертой ПОН, а также возможно ли обратить вспять этот процесс с помощью терапевтического удаления цитокинов (CytoSorb) у типичного пациента.

Клинический случай: женщина европеоидной расы, 32 года, поступила в наше отделение интенсивной терапии с диагнозом септический шок и сопутствующим острым почечным повреждением (ОПП) [SOFA=18]. Несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия, адекватную объемную нагрузку и высокие дозировки инотропов и катехоламинов, рефрактерная гипотензия сохранялась. Необычная тяжесть септического шока указывала на мощный системный воспалительный ответ, связанный с массивным цитокиновым штормом, - подобная комбинация часто встречается у пациентов, переносящих токсический шок. Для удаления избыточных концентраций цитокинов, поддерживающих шоковое состояние, CytoSorb был добавлен в контур аппарата для острого диализа. Для анализа фенотипа эндотелия in vitro до и после удаления цитокинов мы стимулировали эндотелиальные клетки пупочной вены человека (HUVEC) плазмой нашей пациентки. Влияние на целостность эндотелия оценивалось на морфологическом (флуоресцентная иммуноцитохимия на VE-кадгерин и F-актин) и функциональном (трансэндотелиальное электрическое сопротивление (TER)) уровнях. Показания снимались в реальном времени с помощью системы определения импеданса клеточного субстрата (ECIS производства ibidi GmbH, Германия). Мы обнаружили (1) серьезные изменения межклеточных связей и цитоскелетной архитектуры, а также (2) значительные изменения функциональной проницаемости, предположительно коррелирующие с синдромом капиллярной утечки. Однако после экстракорпорального удаления цитокинов эндотелиальный барьер был защищен от нежелательного разрушения, о чем свидетельствовали анализы результатов стимуляции клеток пупочной вены сывороткой пациентки с диагнозом септический шок, собранной после адсорбции цитокинов.

Подробнее: Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с... »

Применение CytoSorb в случае тяжелого ОРДС на фоне свиного гриппа (инфекции H1N1) и септической полиорганной недостаточности

Д-р Штефан Цигелер (Stephan Ziegeler) 
Отделение анестезиологии и хирургической интенсивной терапии клиники лечения боли, б-ца Иббенбюрен, (Ibbenbüren) Германия 

Краткий обзор
Пациент: женщина, 48 лет, поступила в больницу с симптомами гриппа. После поступления произошло резкое ухудшение респираторного статуса.

Описание клинического случая
 • Пациентка переведена в ПИТ, начата ИВЛ. Диагноз: тяжелый ОРДС, септический шок и ПОН (легочная, печеночная, почечная и циркуляторная недостаточность)

• Диагностика выявила инфицирование H1N1, начата антивирусная терапия тамифлю
• Значительно повышенная концентрация прокальцитонина на начало терапии (26 нг/мл)
• Циркуляторная недостаточность быстро прогрессировала
• В связи с респираторным коллапсом начато вено-венозное ЭКМО с последующим переходом на вено-вено-артериальное ЭКМО из-за развития недостаточности правого желудочка
• Развитие острой анурической диализ-зависимой почечной недостаточности с показаниями для постоянной ПЗТ
• Ввиду высокой скорости развития септической катехоламин-зависимой ПОН в контур ПЗТ (CVVHD) добавлен CytoSorb

Подробнее: Применение CytoSorb в случае тяжелого ОРДС на фоне свиного гриппа (инфекции H1N1) и септической... »