Статьи

Применение Cytosorb при уросепсисе, септическом шоке и полиорганной недостаточности на фоне рака уротелия

Д-р Хендрик Хааке (Hendrik Haake), д-р Катарина Грюн-Химмельман (Katharina Grün-Himmelmann), профессор Юрген-вом-Даль (Jürgen vom Dahl) 
Больница св. Франциска (St. Franziskus-Hospital) в Мёнхенгладбахе, отделение кардиологии и интенсивной терапии  

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ
 Пациент: муж., 75 лет, с диагнозом рак уротелия, наличием кондуит-уростомы поступил в отделение урологии для плановой амбулаторной замены J-образного стента в мочеточнике. В течение последующей ночи температура повысилась до 40 град Цельсия, пациент повторно обратился в больницу и был госпитализирован с подозрением на наличие воспалительного процесса. 



ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ 
• Во время предыдущих замен стента у пациента регулярно поднималась температура, однако признаков распространения инфекции не было 
• Назначены антибиотики: Unacid® (Ampicillin/Sulbactam) 
• В результате последующей коррекции объемной нагрузки у пациента заметно снизилась температура 
• Развитие диспноэ, рефракторного к терапии, привело к переводу пациента в отделение интенсивного ухода (intermediate care) 
• Развитие гипотензии 
• Антибактериальная терапия была расширена: назначены пиперациллин/тазобактам 
• Несмотря на неинвазивную искусственную вентиляцию легких, дыхательная недостаточность прогрессировала, пациент был интубирован и переведен в отделение интенсивной терапии. Эскалация антибиотиков: назначены меропенем и фосфомицин. Повышение уровня лактата в сыворотке 
• Повысилась концентрация маркёров воспаления (прокальцитонин - 64,74 нг/мл, лейкоциты- 20,000 /мкл, С-реактивный белок - 25 мг/дл, тромбоциты - 23,000 /мкл). Уровень креатинина 1,6 мг/дл, мочевины 52 мг/дл, развитие анурии 
• Начата почечная заместительная терапия 
• Несмотря на масштабную инфузионную терапию (9л/24ч), пациента не удалось стабилизировать, клинические показатели ухудшились: рост лактата до 14,3 ммоль/л, дозировка норэпинефрина 1 мг/ч, добутамина - 15 мг/ч, тенденция к рефракторному состоянию. Принято решение включить Cytosorb в контур аппарата постоянной вено-венозной гемофильтрации 
• Анализ крови пациента, взятый в первые часы после госпитализации, выявил бактериемию (E.coli) 

ТЕРАПИЯ 
• Одна сессия терапии Cytosorb общей продолжительностью 30 часов 
• Cytosorb в сочетании с постоянной почечной заместительной терапией (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD (постоянная вено-венозная гемодиафильтрация) 
• Скорость кровотока: 150 мл/мин. 
• Антикоагуляция: цитрат 
• Расположение CytoSorb в контуре: перед гемофильтром 

ИЗМЕРЯЛИСЬ 
• Потребность в катехоламинах 
• Маркеры воспаления (экскреция, креатинин, мочевина) 
• Маркёры воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин, лейкоциты) 

РЕЗУЛЬТАТЫ 
• Быстрая стабилизация гемодинамики со значительным снижением потребности в катехоламинах: дозировку добутамина стало возможным снизить после первых 3-х часов терапии, назначение норадреналина было сокращено вдвое за первые 24 часа терапии CytoSorb 
• Первоначальная объемная нагрузка в 1,200 мл/ч была сокращена до 600 мл/ч через 3 часа после начала терапии, через 8 часов - до 100 мл/ч и через 24 часа ее стало возможно полностью отменить 
• Уровень лактата снизился в два раза через 10 часов, через 24 вернулся в норму (1,8 ммоль/л) 

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ 
• Прекращение почечной заместительной терапии и экстубации на 6-е сутки после окончания терапии Cytosorb 
• В течение 48 часов после экстубации стало возможным переместить пациента в коляску, он был в сознании и контактен 
• Через 14 суток после начала применения Cytosorb пациента перевели в отделение общей терапии 

ВЫВОДЫ 
• Терапия CytoSorb привела к невероятно быстрой (всего за несколько часов) стабилизации гемодинамики и снижению дозировки катехоламинов 
• По мнению специалистов больницы, пациенту не удалось бы выжить без применения адсорбера 
• Для лечащих врачей это был повтор первого успеха применения CytoSorb для терапии пациента с фульминантным септическим шоком 
• Система CytoSorb была безопасна и проста в применении