Статьи

Применение CytoSorb для сохранения иммунной компетенции онкологического пациента при абдоминальном сепсисе

Телепнев Н.А., заведующий отделением экстракорпоральной детоксикации 
ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург 

Общая информация 
Пациент: мужчина, 71 год, в экстренном порядке госпитализирован в клинику № 2 МЧС России с признаками кровотечения из опухоли. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений - 4, ишемическая болезнь сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность 2 стадии, субкомпенсированный сахарный диабет 2 типа 

Описание клинического случая: 
• Раннее при обследованиях выявлен рак селезеночного изгиба ободочной кишки (Т2, n0, m0) 
• На следующие сутки после поступления выполнена экстренная расширенная левосторонняя гемиколэктомия 
• На 5-е сутки произведено ушивание перфоративной язвы толстой кишки, а еще через 2 дня ввиду несостоятельности анастомоза выполнена резекция участка соустья с формированием одноствольной колостомы 
• После операции состояние пациента ухудшилось, он дезориентирован, сознание спутано, кожные покровы бледные, пастозные, температура тела 38.2С, дыхание в нижних отделах ослаблено, единичные влажные хрипы. Течение заболевания в послеоперационном периоде осложнилось развитием серозно-фибринозного перитонита 
• Лабораторные данные указывали на анемию средней степени тяжести (гемоглобин 93 г/л, СОЭ 40), задержку мочи (креатинин 196- 221 мкмоль/л, мочевина 13,1 – 18,0 ммоль/л, темп диуреза снижен), гипербилирубинемия (общий билирубин 28.5 мкмоль/л), повышенные концентрации маркеров воспаления (лейкоциты 12.79х10^9/л, С реактивный белок 306 мг/л, прокальцитонин >2 нг/мл) 
• Пациента интубировали и начали ИВЛ 
• Начало продленной ЗПТ ввиду олигурической ОПН 
• В посеве крови смешанная флора: ацинетобактер, энтерококк. Начата антибактерильная и антигрибковая терапия (меропенем/линезолид, майконил) 
• Диагноз: абдоминальный септический шок, ПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность). 8 баллов по шкале SOFA 
• Пациенту проводилась комплексная терапия: антибактериальная терапия (меронем/ линезолид), антифунгальная (майконил), антикоагуляционная (фрагмин), гастропротективная (омепразол), кардиотропная терапия, энтеральное и парентеральное питание, инфузии растворов альбумина, гемотрансфузии, поддержание гемодинамики, коррекция водно-электролитного баланса, метаболических нарушений, постоянная санация очага инфекции и дренирование брюшной полости. Выполнялся контроль клинико-лабораторных показателей, проводились бактериальные посевы из очагов инфекции 
• Ввиду нестабильности гемодинамики (давление 90/50 мм рт.ст., ЧСС 110 уд/мин, ЦВД 12 мм рт.ст.) и необходимости инфузии норадреналина (0.05 – 0.1 мкг/кг/мин), было принято решение об усилении интенсивной терапии сорбционными методиками: начата селективная гемосорбция на сорбенте СytoSorb с целью элиминации цитокинов и уменьшения эндогенной интоксикации 

Терапия: 
• Две сессии терапии CytoSorb продолжительностью 20 часов каждая 
• CytoSorb установлен в контур аппарата для продленной ЗПТ (Multifiltrate, Fresenius Medical Care)в режиме гемоперфузии 
• Скорость кровотока: 200-220 мл/мин 
• Антикоагуляция: гепарин 

Измерения 
• Гемодинамика и потребность в вазопрессорах 
• Маркеры воспаления (IL-6, IL-10, СРБ, лейкоциты, прокальцитонин) 
• Маркеры бактериемии: CD64 (также nСD64), как маркер наличия эндотоксина или бактерий в крови, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, а также относительное количество HLA-DR (также mHLA-DR), отражающее выраженность иммуносупрессии при сепсисе 
• Билирубин 
• Лактат 
• Тяжесть состояния по Шкале SOFA и общая клиническая картина 

Результаты: 
• Стремительное снижение потребности в вазопрессорах 
• Стремительное снижение концентраций маркеров воспаления в плазме крови 

• Уже во время терапии CytoSorb концентрации маркеров иммунной дисфункции пришли в норму: 
--снижение концентрации относительного количества активированных нейтрофилов nCD-64 на 57% (с 65.9 до 28), то есть снижение интенсивности бактериемии 
-- восстановление антигенпрезентирующей функции моноцитов (mHLA-DR) с 75.5 до 90 (норма: 95-100% моноцитов, экспрессирующих HLA-DR) 
• Купирована гипербилирубинемия (билирубин до терапии CytoSorb 28.5 ммоль/л; после терапии CytoSorb 13.8 ммоль/л) 
• Тяжесть состояния по Шкале SOFA снизилась с 8 до 5 баллов, общая клиническая картина значительно улучшилась, достигнуто снижение полиорганной дисфункции, отмечена явная стабилизация клинического состояния пациента 

Последующее наблюдение: 
• После прохождения острой фазы пациент оставался в ОРИТ в общей сложности еще полтора месяца, в дальнейшем продолжал лечение в хирургии 
• Еще через 1 месяц выписан из стационара в стабильном состоянии 

Выводы 
• Это первая публикация клинического случая, где измерен и описан уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах. После применения CytoSorb уровень экспресcии молекул HLA-DR на моноцитах восстановился до 90%, что является хорошим прогностическим критерием сохранения иммунитета пациента, перенесшего сепсис 
• Проведение адсорбции цитокинов на ранних сроках развития сепсиса в качестве дополнительной терапии у пациента с заведомо известным вторичным иммунодефицитом по основному заболеванию, несмотря на неблагоприятный прогноз, позволило существенно улучшить результаты лечения сепсиса и предотвратить развитие тяжелых осложнений 
• Применение CytoSorb было простым и безопасным