Введите в строку поиска  ключевое слово (фамилию автора или название патологии)

Публикации

Применение CytoSorb для сохранения иммунной компетенции онкологического пациента при абдоминальном сепсисе

Телепнев Н.А., заведующий отделением экстракорпоральной детоксикации 
ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург 

Общая информация 
Пациент: мужчина, 71 год, в экстренном порядке госпитализирован в клинику № 2 МЧС России с признаками кровотечения из опухоли. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений - 4, ишемическая болезнь сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность 2 стадии, субкомпенсированный сахарный диабет 2 типа 

Описание клинического случая: 
• Раннее при обследованиях выявлен рак селезеночного изгиба ободочной кишки (Т2, n0, m0) 
• На следующие сутки после поступления выполнена экстренная расширенная левосторонняя гемиколэктомия 
• На 5-е сутки произведено ушивание перфоративной язвы толстой кишки, а еще через 2 дня ввиду несостоятельности анастомоза выполнена резекция участка соустья с формированием одноствольной колостомы 
• После операции состояние пациента ухудшилось, он дезориентирован, сознание спутано, кожные покровы бледные, пастозные, температура тела 38.2С, дыхание в нижних отделах ослаблено, единичные влажные хрипы. Течение заболевания в послеоперационном периоде осложнилось развитием серозно-фибринозного перитонита 
• Лабораторные данные указывали на анемию средней степени тяжести (гемоглобин 93 г/л, СОЭ 40), задержку мочи (креатинин 196- 221 мкмоль/л, мочевина 13,1 – 18,0 ммоль/л, темп диуреза снижен), гипербилирубинемия (общий билирубин 28.5 мкмоль/л), повышенные концентрации маркеров воспаления (лейкоциты 12.79х10^9/л, С реактивный белок 306 мг/л, прокальцитонин >2 нг/мл) 
• Пациента интубировали и начали ИВЛ 
• Начало продленной ЗПТ ввиду олигурической ОПН 
• В посеве крови смешанная флора: ацинетобактер, энтерококк. Начата антибактерильная и антигрибковая терапия (меропенем/линезолид, майконил) 
• Диагноз: абдоминальный септический шок, ПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность). 8 баллов по шкале SOFA 
• Пациенту проводилась комплексная терапия: антибактериальная терапия (меронем/ линезолид), антифунгальная (майконил), антикоагуляционная (фрагмин), гастропротективная (омепразол), кардиотропная терапия, энтеральное и парентеральное питание, инфузии растворов альбумина, гемотрансфузии, поддержание гемодинамики, коррекция водно-электролитного баланса, метаболических нарушений, постоянная санация очага инфекции и дренирование брюшной полости. Выполнялся контроль клинико-лабораторных показателей, проводились бактериальные посевы из очагов инфекции 
• Ввиду нестабильности гемодинамики (давление 90/50 мм рт.ст., ЧСС 110 уд/мин, ЦВД 12 мм рт.ст.) и необходимости инфузии норадреналина (0.05 – 0.1 мкг/кг/мин), было принято решение об усилении интенсивной терапии сорбционными методиками: начата селективная гемосорбция на сорбенте СytoSorb с целью элиминации цитокинов и уменьшения эндогенной интоксикации 

Терапия: 
• Две сессии терапии CytoSorb продолжительностью 20 часов каждая 
• CytoSorb установлен в контур аппарата для продленной ЗПТ (Multifiltrate, Fresenius Medical Care)в режиме гемоперфузии 
• Скорость кровотока: 200-220 мл/мин 
• Антикоагуляция: гепарин 

Измерения 
• Гемодинамика и потребность в вазопрессорах 
• Маркеры воспаления (IL-6, IL-10, СРБ, лейкоциты, прокальцитонин) 
• Маркеры бактериемии: CD64 (также nСD64), как маркер наличия эндотоксина или бактерий в крови, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, а также относительное количество HLA-DR (также mHLA-DR), отражающее выраженность иммуносупрессии при сепсисе 
• Билирубин 
• Лактат 
• Тяжесть состояния по Шкале SOFA и общая клиническая картина 

Результаты: 
• Стремительное снижение потребности в вазопрессорах 
• Стремительное снижение концентраций маркеров воспаления в плазме крови 

• Уже во время терапии CytoSorb концентрации маркеров иммунной дисфункции пришли в норму: 
--снижение концентрации относительного количества активированных нейтрофилов nCD-64 на 57% (с 65.9 до 28), то есть снижение интенсивности бактериемии 
-- восстановление антигенпрезентирующей функции моноцитов (mHLA-DR) с 75.5 до 90 (норма: 95-100% моноцитов, экспрессирующих HLA-DR) 
• Купирована гипербилирубинемия (билирубин до терапии CytoSorb 28.5 ммоль/л; после терапии CytoSorb 13.8 ммоль/л) 
• Тяжесть состояния по Шкале SOFA снизилась с 8 до 5 баллов, общая клиническая картина значительно улучшилась, достигнуто снижение полиорганной дисфункции, отмечена явная стабилизация клинического состояния пациента 

Последующее наблюдение: 
• После прохождения острой фазы пациент оставался в ОРИТ в общей сложности еще полтора месяца, в дальнейшем продолжал лечение в хирургии 
• Еще через 1 месяц выписан из стационара в стабильном состоянии 

Выводы 
• Это первая публикация клинического случая, где измерен и описан уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах. После применения CytoSorb уровень экспресcии молекул HLA-DR на моноцитах восстановился до 90%, что является хорошим прогностическим критерием сохранения иммунитета пациента, перенесшего сепсис 
• Проведение адсорбции цитокинов на ранних сроках развития сепсиса в качестве дополнительной терапии у пациента с заведомо известным вторичным иммунодефицитом по основному заболеванию, несмотря на неблагоприятный прогноз, позволило существенно улучшить результаты лечения сепсиса и предотвратить развитие тяжелых осложнений 
• Применение CytoSorb было простым и безопасным 


Похожие публикации по теме:


Ключевые слова: онкология, абдоминальный сепсис, онкологический пациент, опухоль, сахарный диабет