Использование гемосорбции в неонатальной хирургии во время коррекционного хирургического вмешательства по поводу тетрады Фалло и критического стеноза легочной артерии (с описанием технических аспектов)
Martin Clerici, Guillermo Gutierrez, Ezequiel Badino, Daniel Klinger, Benjamín Chiostri, Fabrizio Gamboz, Guillermo Vaccarino, Christian Kreutzer | Pediatric Cardiovascular Surgery Service, Hospital Universitario Austral, Pilar, регион Буэнос-Айрес, Аргентина
Обзор
Пациент – новорожденный (возраст – 20 дней, вес 3,1 кг, площадь поверхности тела 0,20 м2), у которого диагностирована тетрада Фалло, клинически проявляющаяся одышечно-цианотическими приступами
Клинический случай
- На эхоКГ выявлен субаортальный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) со смещением аорты вправо, стеноз легочной артерии с градиентом давления 100 мм рт., а также подклапанный стеноз легочного ствола. На основании этих данных принято решение об экстренном кардиохирургическом вмешательстве
- Во время хирургического вмешательства выполнена канюляция правого предсердия и аорты. Применялась кристаллоидная кардиоплегия, содержащая, помимо электролитов, гистидин, триптофан и кетоглутарат. Ректальная температура 32°C. Выполнена инфундибулярная вентрикулотомия, закрытие ДМЖП II типа с применением заплаты из политетрафторэтилена, инфундибулярная резекция и легочная комиссуротомия
- Время пережатия аорты составило 35 минут, а время искусственного кровообращения - 75 минут
- С целью гемодинамической стабилизации пациента во время комплексного кардиохирургического вмешательства в контур АИК был интегрирован адсорбер CytoSorb
- После экстракорпоральной циркуляции была проведена модифицированная ультрафильтрация (MUF) с использованием адсорбера и гемофильтра последовательно в течение 15 минут. Впоследствии пациент деканюлирован, выполнено закрытие грудины
- Во время оперативного вмешательства было проведено переливание 1 объема тромбоцитов, 1 объема эритроцитов и 1 объема криопреципитата
- Анестезиологическое пособие и мониторинг проводились в соответствии со стандартами FAAAR/IRAM (аргентинское законодательство), несколько образцов артериальной крови было взято на анализ на протяжении хирургического вмешательства (из артериального катетера 22G в правой верхней конечности)
- После операции пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для детей. Проводилась продленная инфузия адреналина (0,16 мкг/кг/мин), милринона (0,75 мкг/кг/мин) и дексмедетомидина (0,4 мкг/кг/мин).
Терапия
- На протяжении хирургического вмешательства и на короткое время после его завершения применялся один адсорбер CytoSorb
- Использовался аппарат искусственного кровообращения Stockert Compact SC. Для интеграции в него контура экстракорпоральной гемоадсорбции к артериальному выходу оксигенатора (Euroset, Trilly Infant) был подключен прямой люер-лок коннектор ¼ x ¼ (см. Рисунок 1)
- Для контроля скорости потока и постоянного обеспечения хотя бы минимальной скорости, рекомендованной в инструкции (100 мл/мин), адсорбер был установлен в роликовый насос с силастиковым контуром 1/4, а на выходе из этого насоса адсорбер и гемофильтр были соединены последовательно. Описанная выше установка необходима для пациентов с низким весом для обеспечения контроля потока и во избежание гипоперфузии, гемодилюции и гипотензии, вызванных наличием открытого шунта при отсутствии контроля скорости с помощью роликового насоса
- После того, как контур был заполнен в соответствии с протоколами производителя, выход адсорбера был подключен к входу гемофильтра (Maquet, для новорожденных) с помощью обычных переходников типа DIN-лок, возврат крови - к разъему luer-lock на венозной линии
- Датчик потока (Transonic Systems HT110) был расположен на артериальной линии для обеспечения мониторинга шунта, созданного в артериальном контуре и измерения реальной скорости потока на конце артериальной линии
- Это так называемая активная интеграция, когда с помощью дополнительного роликового насоса возможно управлять потоком, проходящим через адсорбер. Следует также отметить, что для выполнения модифицированной ультрафильтрации крайне важно использовать роликовый насо
Оценивали
- Гемодинамику
- Уровень лактата
Результаты
- Наблюдалось постепенное снижение потребности в инотропных препаратах, инфузию эпинефрина стало возможно завершить через 8 часов после операции. Пациент ни разу не демонстрировал признаков вазоплегии и/или устойчивой гипотензии, показатели перфузии были удовлетворительными. Во время терапии ему требовалось только увеличение объема с помощью 10 мл/кг 5% альбумина через три часа после перевода из операционной
- Во время ИК в комбинации с адсорбцией наблюдалось быстрое снижение уровня лактата. Базовый уровень лактата 4,4 ммоль/л, после завершения вмешательства - 1,9 ммоль/л. В послеоперационной фазе в ОРИТ уровень лактата вновь вырос до 4,3 ммоль/л, за последующие 8 часов он снизился до 2,7 ммоль/л
Дальнейшая история пациента
- Пациент был экстубирован через 18 часов после завершения операции. Применение милринона было продолжено в дозе 0,3 мкг/кг/мин
- Хирургические дренажи были удалены через 28 часов после вмешательства, и поддержку органов постепенно сокращали, так что через 48 часов после операции пациент был переведен в терапевтическое педиатрическое отделение
- Послеоперационные лабораторные данные были очень обнадеживающими, нарушения функции почек и печени отсутствовали. Уровень креатинина составлял 0,35 мг/дл и 0,32 мг/дл до и после вмешательства, соответственно, уровни ферментов печени тоже существенно не изменились
- Пациента выписали из стационара через 10 суток после операции
- При последующем наблюдении пациент находился в хорошем общем состоянии, набирал вес, симптомы нарушений отсутствовали
Выводы
- Применение CytoSorb в описанном клиническом случае во время экстренного кардиохирургического вмешательства по поводу тетрады Фалло и критического стеноза легочной артерии, проведенного неонатального пациенту, привело к быстрой и устойчивой стабилизации гемодинамики, а также разрешению метаболического ацидоза
- Несмотря на то, что на настоящий момент опубликовано немного данных о применении гемосорбции в неонатальной кардиохирургии, описанный клинический случай открывает новые горизонты для применения этой терапии с целью снижения негативного влияния хирургического вмешательства на пациентов этой возрастной группы
- Несмотря на то, что пришлось использовать экстракорпоральный контур, который несколько больше обычного (из-за интеграции адсорбционной колонки), увеличение объема более чем удовлетворительно компенсировалось преимуществами применения колонки, которые выражались в поддержке гемодинамической стабильности и хорошем клиренсе лактата во время и в ближайшем послеоперационном периоде, что позволило авторам экстубировать пациента в течение всего 24 часов после вмешательства на фоне отсутствия потребности в инотропной поддержке и удовлетворяющими параметрами гемодинамики и перфузии
Публикации по теме:
- CytoSorb в педиатрии. Подборка публикаций
- CytoSorb во время ЭКМО. Подборка публикаций
- Применение CytoSorb у пациента с тяжелым рабдомиолизом в контексте SARS-CoV-2 в педиатрии
- Успешное применение экстракорпоральных методик реципиенту почки после ЭКМО-реанимации в педиатрии: клинический случай
- Мультимодальная терапия цитокинового шторма после инфузии содержащих CAR T-клеток в педиатрии
- Гемоперфузия CytoSorb у педиатрических пациентов с септическим шоком (ретроспективное обсервационное исследование)
- Применение CytoSorb в педиатрии (мальчик, 2 года) у пациента с ПОН и шига-токсин индуцированной тромботической микроангиопатией
- Применение CytoSorb в педиатрии (мальчик, 11 мес.) у пациента с септическим шоком на фоне артрита стрептококковой этиологии
- Применение гемоадсорбционной колонки в контуре педиатрической системы ЭКМО
- Применение CytoSorb в педиатрии: мальчик (5 лет) с острым геморрагическим энцефалитом и ПОН
- Стратегии гибридной очистки крови при септическом шоке в педиатрии [CytoSorb в педиатрии, девочка 12 лет]
- Гемоперфузия CytoSorb в терапии полиорганной недостаточности в контексте гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей в критических состояниях
- Использование гемосорбции в неонатальной хирургии во время коррекционного хирургического вмешательства по поводу тетрады Фалло и критического стеноза легочной артерии (с описанием технических аспектов)