Публикации

Применение CytoSorb в терапии пациента с SARS-CoV-2, бактериальной суперинфекцией и полиорганной недостаточностью 

Nicolas Henry Hurtado#, Cristina Gonzalez*, Stephanie Obalda*.
#Intensivist and Nephrologist,
*General Practitioner & Attending Physician, National Hospital, Panama City, Панама 

Обзор

Пациент: мужчина, 54 года, переведен из муниципальной больницы в стационар National Hospital с симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточности и кашлем на 6-е сутки после получения положительного результата ПЦР-теста на SARS-CoV-2. В анамнезе артериальная гипертензия.

Клинический случай

  • За 9 суток до поступления пациент обращался в поликлинику с жалобами на миалгию и общую слабость. После ухудшения состояния через трое суток пациент обратился в стационар, результат выполненного ему пцр-тест на SARS-CoV-2 положительный. Пациента сразу же перевели в стационар National Hospital для дальнейшего лечения
  • На момент поступления пациент в сознании, ориентирован, давление 129/72 мм рт.ст., ЧСС 82/мин., ЧД 28 /мин., температура 38.5°C, сатурация на воздухе 91%, диспноэ. Сухость во рту, симметричные сокращения вспомогательной дыхательной мускулатуры, втяжение мечевидного отростка, снижение дыхательных шумов, влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца в норме.
  • По результатам анализов газов артериальной крови диагностирована гипоксия (PaO2 62 мм рт.ст.), декомпенсированный респираторный алкалоз, гипоальбуминемия (2.31 г/дл), рост уровня С-реактивного белка (СРБ) > 380 мг/дл, лактатдегидрогеназы (395 мг/л), ферритина (>2000 нг/мл), D-димера (>10000 нг/мл), а также прокальцитонина (1.43 нг/мл)
  • На рентгенографии выявлены двусторонние диффузные инфильтраты с апикально-базальным градиентом и четко выраженным бронхоальвеолярным растром
  • Наличие диффузных интерстициальных инфильтратов, охватывающих практически все нижние доли, около 50% средних долей и относительно небольшую площадь верхних долей легких, подтверждено на КТ. Выявлены очаги консолидации в сегментах нижних долей легких
  • Тяжесть состояния оценивалась на 5 баллов по шкале SMART-COP и 9 баллов по шкале National Early Warning Score 2 (NEWS 2). Пациента перевели в ОРИТ с диагнозом ОРДС на фоне COVID-19
  • Начато проведение кислородной поддержки (НИВЛ через маску), однако респираторная функция продолжала ухудшаться. Пациент интубирован для начала ИВЛ (контроль по давлению, Pinsp 6 см H2O, PEEP 16 cmH2O, соотношение вдох/выдох 2:1, ЧД 32/мин, FiO2 80%). Проводится седация (целевое значение -5 по шкале RASS)
  • В ОРИТ проводилась следующая терапия: низкие дозировки вазопрессоров (0.08 мкг/кг/мин), цефтриаксон 1 г х 3 р/сутки внутривенно, ивермектин 6 мг х 1 р/сутки через назальные канюли, эноксапарин 60 мг х 1 р/сутки подкожно, метилпреднизолон 80 мг/сутки внутривенно, гидроксихлорохин 200 мг через назоинтестинальный зонд, vitamin C 2г, тиамин 300 мг через назоинтестинальный зонд 1 раз в сутки. На следующие сутки на фоне роста концентраций маркеров воспаления внутривенно ввели 400 мг тоцилизумаба
  • На 3-и сутки в ОРИТ сохранялась гипоксия (PaO2/FiO2 of 205 мм рт.ст.) и гиперкапния, несмотря на параметры ИВЛ; снизился комплаенса легких (Cstat 21 мл/см H2O), отмечен рост концентраций маркеров воспалительной реакции
  • Начато применение прон-позиции (16 часов на животе, 8 на спине в течение 3-х суток). По результатам анализов диагностирован лейкоцитоз, нейтрофилия (по мнению авторов, на фоне применения кортикоидов). Ввиду подозрения на суперинфекцию расширен спектр антибактериальной терапии (меропенем 1 г х 3 р/сутки внутривенно)
  • На фоне отсутствия улучшения клинической картины было принято решение начать проведение терапии CytoSorb

Терапия

  • 5 сеансов терапии CytoSorb в течение 5 суток
  • CytoSorb работал в режиме гемоперфузии в контуре аппарата пЗПТ multiFiltrate (Fresenius Medical Care)
  • Скорость кровотока: 160-220 мл/мин
  • Антикоагуляция: гепарин 500-1000 МЕ/ч под контролем активированного времени свертывани 

Оценивали

  • Концентрации маркеров воспалительной реакции
  • Функции газообмена

Результаты

  • Терапия CytoSorb ассоциировалась с обретением контроля над дисрегуляцией иммунного ответа. За время терапии наблюдалось выраженное снижение концентраций маркеров воспалительной реакции, D-димера и ферритина
  • Улучшилась рентген-картина
  • Параметры ИВЛ скорректированы до 10 см H2O, соотношение PaO2/FiO2 выросло до 290 мм рт.ст., отмечено повышение комплаенса легких 

Дальнейшая история пациента

  • К 10-м суткам в ОРИТ гипоксия разрешилась. Пациенту проводится ИВЛ, лихорадки нет
  • При этом нейтрофилия и лейкоцитоз сохраняются, антибактериальная терапия скорректирована (назначен ванкомицин 1 г х 3 р/сутки, фоуконазол 200 мг х 1 р/сутки и ципрофлоксацин 400 мг х 2 р/сутки)
  • Проводилось отлучение от вентилятора. Взят анализ бронхиального секрета (на фоне гиперсекреции), обнаружен рост Kodamaea ohmeri. Назначен каспофунгин 70 мг вв х 1 р/сутки на протяжении 7 дней
  • На 11-е сутки пациент успешно экстубирован, проводится кислородная поддержка через назальные канюли (PaO2/FiO2 290 мм рт.ст., сходное со значением до экстубации), отмечается улучшение клинической картины
  • На фоне улучшений пациента перевели в профильное отделение, где продолжали оказание кислородной поддержки через назальные канюли (поток 3 л/мин)
  • Число лейкоцитов продолжало снижаться. 2 последовательно проведенных ПЦР-теста SARS-CoV-2 были отрицательными
  • На 23-и сутки госпитализации пациент был выписан в удовлетворительном состоянии

Выводы

  • Применение комбинации медикаментов и адъювантной терапии позволило достичь смягчения системного воспалительного ответа и улучшения функции легких у пациента с бактериальной суперинфекцией и ПОН на фоне COVID-19
  • По мнению авторов, применение CytoSorb способствовало сокращению длительности ИВЛ и количества суток, проведенных в ОРИТ
  • Авторы указывают на применимость терапии CytoSorb для регуляции иммунного и коагуляционного статуса при COVID-19
  • Дальнейшие исследования помогут оценить эффекты этой терапии в части сокращения пребывания в стационаре, экономической эффективности и летальности пациентов с SARS-CoV-2

Публикации по теме: