Публикации

Применение CytoSorb у пациента с тяжелым ОРДС на фоне пневмонии COVID-19

Dirk Buchwald (1), Roland Köditz (2), Justus Strauch (1)
Department of Cardiac Surgery and Thoracic Surgery (1)

Medical Clinic I, General Internal Medicine (2)

BG University Hospital Bergmannsheil GmbH, Германия 

Обзор

Пациент – мужчина, 53 года, с положительным результатом теста на COVID-19, переведен в Университетскую больницу Бергманшайль г. Бохум с прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

 Описание клинического случая

  • Две недели назад пациент получил положительный результат теста на SARS-CoV-2 и находился дома на карантине. После ухудшения симптоматики (боль в горле, боли в мышцах, потеря вкуса и обоняния) пациент поступил в районную больницу. Новый анализ на SARS-CoV-2 положительный
  • На фоне ухудшения его состояния и угнетения функции дыхания выполнена интубация. На следующие сутки пациент переведен в Университетскую больницу Бергманшайль г. Бохум в рамках программы международной помощи
  • На 4-е сутки после поступления на фоне развития ОРДС (PaO2/FiO2 61 мм рт.ст., PaCO2 68 мм рт.ст., PaO2 61 мм рт.ст., FiO2 ниже 100%, PEEP 14 см H2O), несмотря на проведение ИВЛ, назначено проведение ввЭКМО. У пациента выраженная генерализованная воспалительная реакция (С-реактивный белок 48.9 мг/дл, ПКТ 18 нг/мл, IL-6 665 пг/мл) и значительное повышение фибриногена в плазме (790 мг/дл)
  • С целью взятия под контроль генерализованного воспаления и снижения чрезмерных концентраций медиаторов воспалительной реакции в крови в контур ЭКМО с самого начала процедуры был добавлен CytoSorb
  • С момента начала процедуры наблюдалось значительное улучшение оксигенации, что позволило начать протективную вентиляцию

Терапия

  • В общей сложности 13 сеансов терапии CytoSorb (по 24 часа каждый)
  • CytoSorb работал в контуре ЭКМО (в боковом шунте)
  • Антикоагуляция: гепарин, целевое ЧТВ 50 сек
  • Поток ЭКМО (измерение после адсорбера): 4.7-5 л/мин
  • Расположение CytoSorb а контуре: после выхода оксигенатора, возврат в венозную магистраль перед насосом

Измерения

  • Маркеры воспаления (СРБ, ПКТ, IL-6)
  • Коагуляция (фибриноген)
  • Функции легких и вентиляция (FiO2, Pmax, PEEP)

Результаты

  • За время терапии концентрации СРБ и ПКТ значительно снизились (после 8-го сеанса СРБ 30.7 мг/дл, ПКТ 2.5 нг/мл, после 13го сеанса СРБ 6.3 мг/дл), воспалительную реакцию стало возможно взять под контроль
  • Несмотря на то, что во время ЭКМО уровень фибриногена в плазме обычно снижается, гиперфибриногенемия у этого пациента с COVID-19 персистировала. Концентрации фигбриногена сохранялись на уровне 766±46 мг/дл
  • Сочетанная интенсивная терапия позволила начать протективную вентиляцию легких (FiO2 60±3.6 %; PEEP 10±2 мм рт.ст.; пиковое давление 24±4 мм рт.ст.) и впоследствии привела к постепенному улучшению функционирования легких

Дальнейшая история пациента

  • Следующий тест на COVID-19 был отрицательным, тест на антитела – положительным
  • На 31-е сутки терапия ввЭКМО завершена
  • Через некоторое время у пациента развился септический шок на фоне бактериальной суперинфекции, который удалось быстро купировать с помощью корректной антибактериальной терапии
  • Во время описания этого клинического случая пациент находится на спонтанном дыхании
  • На момент описания клинического случая пациенту установлена трахеостома, спонтанное дыхание (с дополнительной кислородной поддержкой) восстановлено. Пациент в сознании, контактен и готов к вертолетной поездке для перевода в стационар, из которого он поступил в нашу больницу 

Выводы:

  • Комбинация ввЭКМО и CytoSorb ассоциировалась с обретением контроля над разрегуляцией иммунного ответа и улучшением функционирования легких
  • ЧТВ 43±9 сек удавалось поддерживать с помощью антикоагуляции гепарином. Несмотря на это, адсорбер тромбировался 2 раза, его необходимо было заменить на новый. Учитывая этот факт, высокие концентрации фибриногена, а также тенденцию к развитию гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, следует добиваться более высоких целевых значений ЧТВ во избежании тромбоза оксигенатора и адсорбера
  • В особенности у пациентов с SARS-CoV2 развитие гипервоспаления является основным для прогноза клинического исхода. Для повышения шансов выживаемости пациентов с тяжелым COVID-19 ассоциированным ОРДС, сопровождающимся высокой летальностью, в нашей клинике принято решение о рутинной установке CytoSorb в контур ЭКМО с самого начала процедуры ЭКМО
  • В части минимизации возможностей инфицирования медицинского персонала следует обеспечить как можно более редкую смену адсорберов. Для замены CytoSorb, производимой 1 раз в сутки, учреждению рекомендуется разработать стандарт для работы с подобными пациентами.

Похожие публикации по теме: