Публикации

Применение CytoSorb при тяжелом ОРДС на фоне COVID-19

Dr. Alexander Vogt
отд. кардиологии, ангиологии и интенсивной терапии, 3-я клиника внутренних болезней с поликлиникой, Университетская больница г. Halle (Saale), Германия

Пациент: мужчина, 65 лет, в анамнезе хроническая обструктивная болезнь легких, злоупотребление никотином (выкурил в общей сложности 10 960 пачек сигарет = 30 «pack-years»), спонтанный пневмоторакс в 2004 году. Поступил в наш стационар с подтвержденным COVID-19 и тяжелым ОРДС

Описание клинического случая

  • Изначально пациент лечился в районном стационаре, где пробыл около 2-х недель. Все это время ему проводили протективную ИВЛ. На фоне ухудшения состояния и развития показаний к ЭКМО лечащим врачом районной больницы было принято решение о переводе пациента в специализированную клинику
  • После поступления в наш стационар пациент переведен в ОРИТ, где продолжено проведение ИВЛ, выполнена смена антибактериальной терапии: отменены пиперациллин/тазобактам и кларитромицин; назначены амикацин (на 4 суток) и меропенем (на 7 суток)
  • Функционирование легких продолжало ухудшаться, развился пневмоторакс. На 3-и сутки после поступления принято решение о начале вено-венозной ЭКМО, изменен режим вентиляции (дыхательный объем <6мл/кг веса, низкая FiO2)
  • В течение следующих двух недель пациент находился в стабильном состоянии, в сознании со стабильной гемодинамикой без потребности в катехоламинах. Маркеры воспалительной реакции повышены очень умеренно (ПКТ 1 нг/мл)
  • Затем произошло резкое ухудшение клинической картины: рост концентраций маркеров воспаления (лейкоциты ~40 гига/л, ИЛ-6 160 пг/мл, ПКТ >3 пг/мл), дестабилизация гемодинамики, сопровождающаяся низким периферическим сопротивлением (ИССС/SVRI 900 дин*сек/см5*м2) и ростом потребности в катехоламинах (норэпинефрин 0.3 мкг/кг/мин)
  • В анализах выявлены коагулазонегативные стафилококки, начат новый цикл антибактериальной терапии (левофлоксацин и ванкомицин)
  • У пациента развился ДВС-синдром и ПОН с проявлениями печеночной недостаточности (57,6 мкмоль/л, ГГТ 5.95 мкат/л (357 ед/л), МНО 2.36), острой анурической почечной недостаточности, требующей пЗПТ
  • Еще одна коррекция антибактериальной терапии: назначены каспофунгин, тигециклин и цефтазидим
  • На фоне продолжающегося ухудшения клинической картины с целью стабилизации гемодинамики и снижения токсических концентраций медиаторов воспаления в контур пЗПТ был добавлен CytoSorb 

Терапия

  • Четыре последовательных сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 4 суток (по 24 часа каждая)
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата для продленной ЗПТ (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 120-150 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Измерения

  • Потребность в катехоламинах и гемодинамика
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Респираторные показатели и вентиляция

Результаты

  • В первые сутки применения CytoSorb произошло кратковременное повышение потребности в норэпинефрине, далее дозировку норэпинефрина возможно стало постепенно снижать на протяжении сеансов терапии CytoSorb. По завершении терапии CytoSorb пациенту требовалось 0.2 мкг/кг/мин, в то время как ИССС вырос до 1657 дин*сек/см5*m На третьи сутки после завершения терапии CytoSorb требовались только минимальные дозировки катехоламинов
  • Концентрации маркеров воспалительной реакции выросли в первые 3-е суток применения CytoSorb, затем постепенно снижались. Концентрация лейкоцитов снизилась сразу после начала терапии CytoSorb и достигла нормальных значений к концу терапии CytoSorb.
  • Респираторные показатели оставались в норме на всем протяжении терапии CytoSorb

Дальнейшая история пациента

  • Во время криобиопсии легких началось кровотечение, которое, однако, удалось быстро купировать
  • На момент написания клинического случая пациент получал интермиттирующий диализ, работа почек постепенно восстанавливалась (диурез), однако функции клиренса пока были ограниченными
  • ввЭКМО на текущий момент все еще проводилось на сниженных потоках

Выводы

  • Комбинация ввЭКМО, пЗПТ и терапии CytoSorb ассоциировалась с выраженной стабилизацией гемодинамики и снижением потребности в катехоламинах
  • Раннее начало терапии CytoSorb является решающим при наличии генерализованного воспаления
  • Более того, для определения показаний к началу терапии CytoSorb следует рассматривать не только и не столько лабораторные показатели, сколько ранние признаки клинического ухудшения состояния пациента (гемодинамика, органная дисфункция)
  • Своевременное применение CytoSorb в системе пЗПТ во время работы ЭКМО не вызвало сложностей

Похожие публикации по теме:

Ключевые слова: гемосорбция, covid-19, цитосорб, cytosorb