Публикации

Применение CytoSorb у пациента с тяжелым ОРДС на фоне тяжелого течения COVID-19

Д-р Manuel Garcia Montesinos и Д-р Angel Orera Pérez
Отделение интенсивной терапии, Больница Navarra Hospital Complex, Испания 

Пациент: мужчина, 51 год, в анамнезе транзиторная ишемическая атака и гипертензия, поступил в приемный покой нашего стационара в разгар пандемии COVID-19 

Описание клинического случая

  • В течение 10 суток до госпитализации мужчина жаловался на лихорадку и сухой кашель без развития одышки
  • При поступлении жизненные показатели стабильны, сатурация на воздухе 93%, частота дыхания 23/минуту
  • После получения положительного результата назофарингеального мазка на SARS-CoV-2 начата терапия гидроксихлорохином и азитромицином
  • В анализе крови лимфопения (800/мкл), повышенные концентрации маркеров воспаления (ферритин 1758 мкг/л, С-реактивный белок 119 мг/л, ЛДГ 397 Ед/л, D-димер 2433 нг/мл)
  • На рентгенограмме грудной клетки дискретные затемнения в нижней доле правого легкого
  • За следующие 24-48 часов развилось диспноэ и гипоксия с ростом потребности в кислороде. Пациент переведен в ОРИТ
  • Кислород подавался через назальные канюли, для достижения сатурации 92% требовался поток 50 л /мин.
  • Назначен метилпреднизолон (болюс 125 мг в течение 3-х суток, далее 60 мг в сутки в течение 2-х дней и 30 мг в сутки в течение 1 дня) и тоцилизумаб (600 мг и 400 мг в течение 24 часов)
  • На рентгенограмме грудной клетки очевидно распространение процесса, затемнения в обоих легких, лабораторные показатели ухудшились: ферритин 4070 мкг/л, С-реактивный белок 284 мг/л
  • По истечению 36 часов на назальной подаче кислорода состояние пациента ухудшилось, его интубировали и начали проведение ИВЛ. После интубации диагностирован ОРДС средней степени тяжести
  • Протективная вентиляция с умеренным PEEP (10-12 см H2O), дыхательный объем 7 мл/на расчетный вес тела, пронпозиция, глубокая седация и анальгезия, нейромышечная блокада позволили достичь адекватной респираторной механики (давление плато < 27 см H2O, минимальное давление вдоха  < 14 см H2O) в течение первых 72 часов искусственной вентиляции
  • На 4-е сутки пациента перевели на легкую седацию и вспомогательное дыхание
  • На 6-е сутки в ОРИТ респираторная функция ухудшилась, развилась рефрактерная гипоксемия (PaO2/FiO2 80 мм рт.ст. в пронпозиции, умеренный PEEP 12 см H2O, отсутствие реакции на рекрутмент-маневры), умеренная гиперкапния (PaCO2 60 мм рт.ст.); ухудшилась рентген-картина лекгих
  • Несмотря на отсутствие лихорадки и снижение концентраций маркеров COVID-19 (ферритин 1648 мкг/л, С-реактивный белок 91 мг/л, D-димер 5627 нг/мл), концентрации IL-6 в плазме значительно выросли по сравнению с измеренными после применения тоцилизумаба и стероидов (IL-6 вырос с 261 пг/мл до 6994 пг/мл за 6 часов)
  • Более того, развилась гемодинамическая нестабильность с потребностью в норэпинефрине (0.15 мкг/кг/мин)
  • На КТ подтверждена фаза консолидации пневмонии COVID-19 на фоне тяжелого ОРДС в контексте цитокин-ассоциированного повреждения легких
  • На этом этапе пациент соответствовал критериям для начала процедуры ЭКМО: PaO2/FiO2 < 80 мм рт. ст., шкала Мюррея 3.3, пронпозиция, умеренный PEEP, отсутствие рекрутабельности, умеренная гиперкапния, плато давления 27-30 см H2O, рабочее давление 15-16 см H2O
  • Однако, по причине сложной логистики процедура ЭКМО не была инициирована. На основании клинической картины и имеющихся данных было принято решение о начале терапии CytoSorb одновременно с пЗПТ, несмотря на отсутствие показаний к ЗПТ на фоне скомпрометированной, но достаточной функции почек

Терапия

  • 2 последовательных сессии терапии CytoSorb в течение 60 часов (первая сессия 24 часа, вторая – 36 часов)
  • CytoSorb работал в контуре аппарата для ЗПТ (Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHDF
  • Скорость кровотока: 180 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра

Измерения

  • Гемодинамика
  • Водный баланс
  • Метаболизм
  • Функции легких
  • Лабораторные показатели

Результаты

  • В результате применения CytoSorb удалось быстро достичь гемодинамической стабильности и снижения потребности в катехоламинах. После второй сессии терапии CytoSorb норэпинефрин возможно было полностью отменить
  • Водный баланс возможно было с легкостью контролировать (кумулятивный/в сутки: первый день +1л, вторые сутки –2.2 л, третьи сутки –1.4 л)
  • Гиперлактатемия и метаболический ацидоз не развились и не отмечались ни в какой момент времени
  • Во время гемосорбции наблюдалось прогрессивное улучшение оксигенации (PaO2/FiO2 71 мм рт. ст. до начала терапии CytoSorb; после окончания терапии CytoSorb 180 мм рт. ст.), параметров вентиляции (коррекция гиперкапнии) и респираторной механики в части повышения комплайнса респираторной системы (с 35 мл/см H2O до начала терапии CytoSorb до 44 мл/см H2O после завершения последнего сеанса терапии CytoSorb) и снижения рабочего давления с 16 до 14 мм H2O. После окончания терапии CytoSorb пациент находился в положении на спине с потребностью в умеренном PEEP при PaO2/FiO2 250 мм рт.ст.
  • Концентрации маркеров COVID-19 в анализах сигнализировали об улучшении состояния пациента: концентрация IL-6 снизилась с 4987 пг/мл до начала терапии CytoSorb до 607 пг/мл после окончания терапии CytoSorb, уровень С-реактивного белка снизился с 91 мг/л на момент начала терапии CytoSorb до 41 мг/дл после окончания терапии CytoSorb, ферритин снизился с 1648 мкг/мл до 802 мкг/мл, D-димер - с 4546 нг/л до 2459 нг/л через 60 часов терапии CytoSorb

Дальнейшая история пациента

  • После окончания гемосорбции отмечался регресс легочного повреждения, пациента возможно стало отлучить от вентилятора (в общей сложности 31 день на ИВЛ)
  • На 36-е сутки пациент переведен из ОРИТ с удовлетворительной функцией легких без потребности в дополнительном кислороде и восстановлением моторных двигательных функций

Выводы

  • Комбинированное применение пЗПТ + CytoSorb ассоциировалось со стабилизацией гемодинамики и снижением потребности в норэпинефрине, обретением контроля над разрегуляцией иммунного ответа, а также улучшением функционирования органов (легкие, почки)
  • Решение о применении CytoSorb было основано на предположении о развитии «эффекта отмены» после первичной терапии метилпреднизолоном и тоцилизумабом, и постоянном распаде вируса в контексте разрегуляции иммунного ответа. Более того, существуют свежие публикации, касающиеся влияния разрегуляции локального иммунного ответа в легких на течение болезни. Ухудшение работы легких считается прогностическим маркером летального исхода у пациентов с тяжелым течением COVID-19.
  • Применение CytoSorb было простым, без нежелательных эффектов

Похожие публикации по теме: