Публикации

Применение CytoSorb у пациента с тяжелым ОРДС на фоне тяжелого течения COVID-19

Shekhar Saha1, Dietmar Wassilowsky2, Sven Peterss1, Christian Hagl1, Dominik Joskowiak1
1 Отделение кардиохирургии, Университетская Больница LMU, Мюнхен, Германия

2 Отделение анестезиологии, Университетская Больница LMU, Мюнхен, Германия

Пациент: мужчина, 70 лет, доставлен в стационар с выраженной дыхательной недостаточностью (ЧД 30-40/мин., периферическая сатурация 75%)

Описание клинического случая

  • Поступил с симптомами тяжелого ОРДС (PaO2/FiO2 126 мм рт.ст.), сопровождающегося респираторным ацидозом
  • В приемном покое состояние пациента продолжало ухудшаться, выполнена интубация, проведено КТ грудной клетки
  • На КТ обнаружены двусторонние инфильтративные изменения в легких, типичные для SARS-CoV-2
  • Начало протективной вентиляции согласно рекомендациям ARDS Network, пронпозиция, респираторный ацидоз удалось скорректировать (PaO2/FiO2 300 мм рт.ст.)
  • В анализах IL-6 287 пг/мл, ферритин 2782 нг/мл, СРБ 16.2 мг/дл, ПКТ 0.5 нг/мл, лейкоциты 19.3х103/мкл
  • В течение первых 48 часов состояние пациента продолжало стремительно ухудшаться, по лабораторным маркерам диагностировано развитие цитокинового шторма (IL-6: 6681 пг/мл)
  • Последующая терапия тоцилизумабом (кумулятивная доза 1200 мг на 2-е стуки) позволила на короткое время приостановить развитие генерализованного воспаления
  • На фоне последующего развития системного гипервоспаления, несмотря на сохранный диурез, была начата продленная ЗПТ
  • На фоне нового эпизода развития цитокинового шторма на 4-е сутки (IL-6 8764 пг/мл), подъема концентрации ферритина до 4945 нг/мл и высокой потребности в норэпинефрине (1.2 мг/час), было принято решение о начале терапии CytoSorb
  • Антибактериальная терапия: меропенем, линезолид, микафунгин
  • На 6-е сутки после поступления у пациента развилась рефрактерная дыхательная недостаточность, которая потребовала начала ввЭКМО (начальный поток 4 л/мин). На фоне ЭКМО быстро удалось достичь достаточной оксигенации (pO2 316 мм рт.ст., pCO2 43 мм рт.ст., PaO2/FiO2 316 мм рт.ст., pH7.38)
  • Несмотря на комбинированную антибактериальную терапию (фосфомицин, ванкомицин и цифепим), на 13 сутки зафиксирован рост концентрации IL-6 до 5900 пг/мл, в связи с этим начат второй сеанс терапии CytoSorb

Терапия

  • В общей сложности 4 адсорбера CytoSorb (первая сессия терапии CytoSorb продолжительностью 26 часов (1 адсорбер), вторая сессия – 72 часа (3 адсорбера последовательно по 24 часа каждый)
  • CytoSorb работал в контуре аппарата для продленной ЗПТ (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 100 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: перед гемофильтром

Измерения

  • Инвазивный контроль гемодинамики и изменения потребности в катехоламинах
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Оксигенация и удаление углекислого газа (по анализу газов крови)

Результаты

  • Применение комбинации ЭКМО+пЗПТ+CytoSorb позволило стабилизировать сердечно-легочный статус пациента. В конце первого сеанса терапии CytoSorb потребность пациента в норэпинефрине значительно снизилась (с 1.2 мг/л до 0.4 мг/л). За время второй сессии терапии CytoSorb потребность в норэпинефрине снизилась с 0.8 до 0.1 мг/час
  • Снижение концентрации IL-6 в плазме крови на фоне терапии CytoSorb было быстрым и устойчивым, за время второй сессии терапии CytoSorb зарегистрировано снижение концентрации IL-6 c 5900 пг/мл до 988 пг/мл
  • В конце первого сеанса терапии поток ЭКМО стало возможно снизить до 3 л/мин. За время второго сеанса терапии CytoSorb поток ЭКМО снизили до 1.5 л/мин, поток газа – до 1.0 л/мин. Потребность в ЭКМО нивелировалась через 2-суток, пациента успешно отключили от ЭКМО на 17-е сутки после начала ввЭКМО

Дальнейшая история пациента

  • Дилятационная трахеостомия на 7-е сутки
  • Дальнейшая история пациента без осложнений. Фиброз легких, развившийся в результате пневмонии Covid-19, лечили в терапевтическом отделении с использованием протокола Meduri и ингибиторами АПФ в низких дозировках
  • На 39-е сутки пациент с трахеостомой был переведен в реабилитационный центр

Выводы

  • Комбинированное применение ввЭКМО + пЗПТ + CytoSorb на фоне антибактериальной терапии позволило обрести контроль над разрегуляцией иммунного ответа, а также достичь стабилизации гемодинамики пациента с тяжелым ОРДС на фоне инфекции SARS-CoV-2
  • По мнению авторов, мониторинг концентрации IL-6 в плазме позволяет своевременно применять гемосорбцию для контроля гипервоспалительной реакции и предотвращения развития органных повреждений
  • Терапия CytoSorb была безопасной и эффективной

Похожие публикации по теме: