Публикации

Преодоление цитокинового шторма при COVID-19: сущность терапии
Weathering the Cytokine Storm in COVID-19: Therapeutic Implications

Iannaccone G.a · Scacciavillani R.a · Del Buono M.G.a · Camilli M.a · Ronco C.b,c · Lavie C.J.d · Abbate A.e · Crea F.a,f · Massetti M.a,f · Aspromonte N.f
aDepartment of Cardiovascular and Thoracic Sciences, Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Italy
bDepartment of Medicine, University of Padova, Padua, Italy
cDepartment of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplant, International Renal Research Institute, San Bortolo Hospital, Vicenza, Italy
dDepartment of Cardiovascular Diseases, John Ochsner Heart and Vascular Institute, Ochsner Clinical School, University of Queensland School of Medicine, New Orleans, LA, USA
ePauley Heart Center, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, USA
fDepartment of Cardiovascular and Thoracic Sciences, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Rome, Italy
Опубликовано в журнале Cardiorenal Med 2020;10:277–287. https://doi.org/10.1159/000509483 
Ключевые слова: цитокиновый шторм, COVID-19 [ковид-19], терапия

 …
[Перевод раздела Blood Purification]

 Экстракорпоральное очищение крови

Нефармакологический подход к терапии разрегуляции провоспалительного ответа представляет собой применение методик экстракорпорального очищения крови [56, 57]. Однако, использование этих техник в терапии пациентов с COVID-19 все еще не особенно распространено, и требуется дальнейшее исследование этих методов для подтверждения их благоприятных эффектов.

Терапевтический плазмообмен – вид экстракорпоральной терапии, при котором путем фильтрации плазмы выполняется селективное удаление из нее патогенных субстанций, таких как аутореактивные антитела, иммунные комплексы, парапротеины, липопротеины и медиаторы воспаления, например, цитокины. В небольшой серии клинических случаев продемонстрировано, что плазмообмен как резервная терапия спасения был эффективен для смягчения выраженности цитокинового шторма у пациентов с дыхательной недостаточностью и гемодинамическим коллапсом на фоне гриппа А pH1N1. Проведение плазмообмена позволило снизить потребность в вазопрессорных препаратах и улучшить респираторный индекс [58].

Гемосорбция выполняется с помощью специализированных адсорберов, работающих с [цельной]* кровью и наполненных высокобиосовместимыми пористыми горошинами полимера, способными связывать гидрофобные субстанции с молекулярным весом от 10 до 55 кДа. На этот диапазон молекулярного веса приходится большинство цитокинов. Одной из наиболее распространенных технологий экстракорпоральной терапии в Европе являются системы CytoSorb (Cytosorbents Corp., США). Целью терапии CytoSorb является очищение крови от [переизбытка]* цитокинов. Применение CytoSorb зарекомендовало себя в качестве эффективного способа обретения контроля над разрегуляцией иммунного ответа у пациентов в критических состояниях и после кардиохирургических вмешательств [59]. В серии клинических случаев, описывающей терапию септических пациентов с потребностью в заместительной почечной терапии, применение в качестве адъювантной терапии гемосорбции CytoSorb приводило к быстрой стабилизации гемодинамики, значимому снижению лактата, а также снижению летальности по сравнению с уровнем, рассчитанным по шкале APACHE II, особенно в случаях, когда эту терапию начинали в течение 24 часов после диагностики сепсиса [60]. Этот подход позволяет проводить неселективную сорбцию цитокинов, его эффективность возможно объяснить тем, что более высокие концентрации цитокинов, являющиеся, вероятно, более вредоносными, удаляются в большем объеме [59]. Более того, согласно цитокинетическому подходу [в оригинале «цитогенетическому», однако, публикация, на которую ссылается автор, посвящена рассмотрению и иллюстрации цитокинетического подхода]* клиренс цитокинов позволяет перенаправить иммунный ответ хозяина в очаг инфекции [61]. Тем не менее, сорбция цитокинов не является стандартизованной стратегией, и в настоящее время сохраняется недостаток исследований, доказывающих ее эффективность в части улучшения клинических исходов, а также краткосрочной и долгосрочной выживаемости. Дальнейшие исследования требуются для прояснения механизма действия, показаний и клинической эффективности этой терапии [19, 62].

Тем не менее, в отсутствие опций терапии COVID-19 предлагается применять гемосорбционные методики, так как они могут помочь сдержать воспалительный ответ, вызывающий цитокиновый шторм у подобных пациентов.

Другим видом адъювантной экстракорпоральной терапии является лектин-аффинный плазмаферез, снижающий вирусную нагрузку [63].

Пациенты, не отвечающие на различные виды терапии, становятся кандидатами на применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в качестве последнего средства [64]. Продолжающееся в настоящий момент исследование (NCT04324528) призвано оценить возможность снижения остроты воспалительной реакции и повышения выживаемости пациентов с тяжелым течением COVID-19 путем добавления в контур ввЭКМО цитокинового адсорбера (CytoSorb).

Недавно была опубликована серия клинических случаев, в которой при применении экстракорпоральной детоксикации отмечено снижение концентраций маркеров воспалительной реакции, 2 из 3 пациентов выжили, осложнений в краткосрочной перспективе не отмечалось [65]. Тем не менее, высокая стоимость и относительно низкая доступность представляют собой значительное ограничение применения этих методик в условиях вирусной пандемии, что подчеркивает необходимость внимательного выбора пациентов, которым их применяют.

 

[Раздел] Перспективы / Future Perspectives

Во время пандемии COVID-19 время начала терапии и выбор пациентов будут являться критически важными для грамотного распределения имеющихся скудных и часто довольно дорогостоящих ресурсов. Мультимодальный подход, интегрирующий клинические, лабораторные данные и результаты диагностической визуализации, может помочь в назначении терапии.

Идентификация пациентов с гипервоспалением путем определения цитокинового профиля может быть полезна для назначения конкретного противоцитокинового препарата или комбинации методик. Если эти меры окажутся неэффективными в части улучшения клинической картины, имеет смысл рассмотреть применение методик широкого спектра действия, например, применение внутривенных иммуноглобулинов и гемосорбции.

Тем не менее, перед тем как начать терапию с применением иммуносупрессивных препаратов, крайне важно учитывать риск предшествующей вирусной инфекции (например, вирус гепатита В, С, вирус герпеса и вирус варицелла-зостер), туберкулеза, реактивации гистоплазмоза, и соответственно, предусмотреть сопутствующую противовирусную/противогрибковую профилактику.

 

[Раздел] Выводы / Conclusions

Сведения, накопленные в поиске более эффективных методик терапии COVID-19, свидетельствуют о том, что разрегуляция иммунного ответа, ведущая к развитию цитокинового шторма неадекватных масштабов, играет отрицательную роль в патогенезе гипоксии у пациентов с COVID-19. Первые итоги работы с иммуномодуляторами представляются многообещающими, однако, только имея результаты проводимых в настоящее время клинических исследований возможно будет прояснить их эффективность, безопасность, а также роль разных терапевтических модальностей в терапии заболевания разной степени тяжести и на разной стадии.

 

[Раздел] Финансирование / Funding

Отсутствует.

[Конец публикации]

* - примечания переводчика

Публикации по теме: