Публикации

Применение гемосорбции CytoSorb в терапии пациентки с тяжелым ОРДС и COVID-19-ассоциированной пневмонией

Dr. med. Martin Schmölz
Department of Anesthesia, Intensive Care and Emergency Medicine, Immenstadt Hospital - Klinikverbund Allgäu gGmbH, Германия 

CoW 21/2021. Пациент – женщина в возрасте 58 лет, переведена в стационар Immenstadt Hospital из другой больницы по причине прогрессивного ухудшения респираторной функции. У пациентки подтвержден COVID-19

Описание клинического случая 

  • В анамнезе пациентки артериальная гипертензия и инвазивная папиллярная карцинома. В мае 2019 года выполнена билатеральная тироидэктомия, а также лимфаденэктомия с последующей высокодозной радиойодтерапией
  • По сообщению стационара, из которого поступила пациентка, диспноэ присутствовало на протяжении 10 суток
  • На момент перевода в наш стационар пациентка уже была интубирована, ей проводилась ИВЛ (PaO2 54 мм рт.ст., PaCO2 37 мм рт.ст., FiO29, PEEP 15 мбар (дельта p 21 мбар). Давление 170/77 мм рт.ст., шумов в сердце не обнаружено, признаки отека легких отсутствуют
  • Сразу после поступления пациентку перевели в прон-позицию. На фоне критически низкой оксигенации, PaO2/FiO2 на уровне 51 мм рт.ст. и пиковых давлений величиной 35 мбар (которые не позволяли продолжать протективную вентиляцию), на следующие сутки пациентке были имплантированы канюли ввЭКМО
  • На фоне ЭКМО проведение протективной вентиляции легких продолжено. Пациентку несколько раз переводили в прон-позицию
  • Антибактериальную терапию, назначенную в первичном стационаре (ампициллин/сульбактам), скорректировали до пиперациллина/тазобактама и кларитромицина
  • В соответствии с рекомендациями назначен дексаметазон в дозе 6 мг/сутки
  • Поначалу, несмотря на адекватное наполнение сосудистого русла (подтвержденное на УЗИ), у пациентки сохранялась олигурия. С помощью высоких доз петлевых диуретиков удалось добиться удовлетворительного диуреза. Проведение пЗПТ не потребовалось
  • На фоне выраженного COVID-19-ассоциированного ОРДС и умеренной гемодинамической нестабильности (норэпинефрин 0.06 мкг/кг/мин), а также признаков генерализации воспалительной реакции (СРБ 218.65 мг/л, D-димер 18.2 мкг/мл, ферритин 404 нг/мл), в контур ввЭКМО был дополнительно установлен адсорбер CytoSorb

Терапия

  • Три последовательных сессии терапии CytoSorb общей длительностью 98 часов (1-ый сеанс 24 часа, 2-й сеанс 24 часа, 3-й сеанс 50 часов)
  • CytoSorb был пассивно интегрирован в контур ЭКМО. Направление кровотока через адсорбер: из венозного порта оксигенатора в порт перед центрифужным насосом
  • Скорость кровотока: ~400 мл/мин через шунт адсорбера, поток ЭКМО 3.8 л/мин. Поток в шунте составлял примерно 10-15% общего потока крови в магистралях
  • Антикоагуляция: изначально гепарин, затем на фоне подозрения на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ) - аргатробан 

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в катехоламинах
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Функцию легких и оксигенацию

Результаты 

  • Катехоламиновую поддержку возможно стало прекратить на 3-и сутки терапии, далее наблюдалась гипертензия, которую купировали антигипертензивными препаратами
  • Гипервоспалительная реакция стихла (концентрация СРБ снизилась с 218 до 19 мг/л). Необычайно выраженным было снижение уровня D-димера (с 18.12 мкг/мл до 2.54 мкг/мл в течение всего 24 часов после начала терапии CytoSorb). Далее концентрации D-димера вновь выросли на фоне развития ДВС-синдрома
  • Более того, комбинированная терапия ассоциировалась с улучшением функции легких и оксигенации. Через 24 часа после начала ЭКМО и CytoSorb соотношение PaO2/FiO2 достигло уровня 285 мм рт.ст. (на фоне ЭКМО). Давления (параметр вентиляции) возможно стало снизить до протективной вентиляции с delta p 13 мбар, PEEP 16 мбар

Дальнейшая история пациента 

  • На фоне ДВС-синдрома с течением времени развились диффузные кровотечения и микротромбозы конечностей, приведшие к некрозу пальцев левой руки
  • Концентрации маркеров инфекции поначалу снизились на фоне антибактериальной терапии. Однако, после того как в трахеальном секрете и культурах крови была обнаружена Klebsiella pneumoniae, пациентке назначен меропенем
  • Отлучение пациентки от ЭКМО было довольно продолжительным на фоне тяжести основного заболевания. На четырнадцатые сутки после завершения терапии CytoSorb на фоне удовлетворительной оксигенации и низкой FiO2 экстракорпоральный контур отключен, канюли ЭКМО эксплантировали еще через трое суток
  • Затем у пациентки выявлен herpes simplex, состояние ее на время ухудшилось, развилась пневмония. Проведен успешный курс терапии ацикловиром
  • Пациентку перевели в реабилитационный центр неподалеку от дома через 4 недели после последней сессии терапии CytoSorb в стабильном состоянии с подачей кислорода 2 л/мин через назальные канюли. Запланировано вмешательство для хирургической коррекции и восстановления пальцев руки 

Выводы

  • Комбинация стандартной терапии, ввЭКМО и CytoSorb в лечении пациентки с тяжелым COVID-ассоциированным ОРДС и пневмонией ассоциировалась с гемодинамической стабилизацией, коррекцией воспалительного статуса, улучшением оксигенации и разрешением критического состояния
  • В этом конкретном случае пациентке требовались умеренные дозы катехоламинов, поэтому влияние CytoSorb на гемодинамику было не таким выраженным. Как указывают наши наблюдения за терапией других пациентов, потребность в катехоламинах существенно сокращается после начала гемосорбции. Требуются дальнейшие исследования для подтверждения того, влияет ли это наблюдение на клинические исходы
  • Терапия CytoSorb была безопасна, адсорбер с легкостью был установлен в контур ввЭКМО

 

Публикации по теме: