Публикации

Применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии тяжелого ОРДС, септического шока и полиорганной недостаточности у пациента с подозрением на COVID-19

Dr. Caroline Rolfes
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, GNH Kassel Hospital, Кассель, Германия

Пациент: женщина, 41 год, переведена в наш стационар из ОИТ региональной больницы с тяжелым ОРДС и подозрением на COVID-19 

Описание клинического случая:

  • В анамнезе синдром Рейно, бронхиальная астма на фоне курения, злоупотребление алкоголем и наркотиками (кокаин), гепатит С
  • 6 суток назад пациентка поступила в региональную больницу с жалобами на одышку и чувство нехватки воздуха (SpO2 83% при потоке 4 л O2/мин). В региональном стационаре после неудачной попытки проведения неинвазивной вентиляции легких выполнена интубация, пациентку перевели в пронпозицию. Улучшения состояния не наступало, принято решение о переводе пациентки в стационар г.Кассель для дальнейшей диагностики и терапии
  • На фоне прогрессирования дыхательной недостаточности для безопасной транспортировки пациентке потребовалось ввЭКМО: 5.3 л/мин, поток газа 5.5 л/мин, FiO2 1.0, проводилась ИВЛ в режиме BiPAP и седация пропофолом. На момент поступления в больницу г.Кассель пациентка находилась на ИВЛ (PEEP 10 мбар, PIP 20 мбар, FiO2 0.5, минутный респираторный объем 0.2 л), ей проводилась седация (-5 по шкале RASS). Потребность в катехоламинах была чрезвычайно высокой: норэпинефрин 7.0 мг/час, эпинефрин 0.7 мг/час, терлипрессин 160 мкг/час, у пациентки развился абдоминальный компартмент-синдром, сопровождающийся асцитом, острая анурическая почечная недостаточность (ОПП), печеночная недостаточность (ОПечН). Начато проведение пЗПТ
  • По результатам краниальной КТ, выполненной сразу после перевода пациентки в наш стационар, диагностирован отек головного мозга. На КТ грудной клетки выявлены обширные очаги поражения обоих легких; нетронутных областей спонтанной вентиляции не осталось. Наблюдалось снижение перфузии почек, прогрессирование асцита
  • На момент перевода пациентки в наш стационар антибактериальная терапия состояла из меропенема, тейкопланина и кларитромицина. В посевах мочи обнаружена E.coli, продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра. В бронхоальвеолярном лаваже, взятом в нашем стационаре, обнаружился пневмококк, подтвержденный наличием пневмококкового антигена в моче. Антибактериальная терапия скорректирована: отменены тейкопланин и кларитромицин, добавлен пенициллин. Несколько ПЦР тестов на COVID-19, взятых на протяжении терапии, дали отрицательный результат. Выставлен диагноз пневмококковая пневмония, осложненная сепсисом, септическим шоком и ПОН
  • На 6-е сутки пребывания в нашем стационаре пациентке продолжали проводить ввЭКМО, ИВЛ, пЗПТ, седацию и BIPAP. К этому моменту развились ишемические повреждения верхних и нижних конечностей на фоне высоких дозировок катехоламинов (норэпинефрин 1.5 мкг.кг.мин, эпинефрин 0.2 мкг/кг/мин, терлипрессин 136 мкг/час), выраженность генерализованной воспалительной реакции подтверждалась значительным повышением ферритина (1111 мкг/л) и IL-6 (39 698 нг/л)
  • С целью стабилизации гемодинамики и достижения регресса генерализованного воспаления на фоне септического шока и ПОН в контур пЗПТ добавлен CytoSorb

Терапия

  • В общей сложности 16 сессий терапии CytoSorb на протяжении 8 суток (по 12 часов каждая)
  • CytoSorb работал в контуре аппарата для пЗПТ (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 100 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: перед гемофильтром

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в катехоламинах
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Функционирование легких и параметры вентиляции

Результаты

  • Через 48 часов после начала терапии CytoSorb потребность в норэпинефрине сократилась в 3 раза с 1.5 мкг/кг/мин до 0.6 мкг/кг/мин; дозировку норэпинефрина возможно стало сократить до 0.1 мкг/кг/мин; терлипрессина – до 0.068 мкг/час. На 7-е сутки терапии CytoSorb потребность в норэпинефрине сократилась еще в 2 раза: до 0.05 мкг/кг/мин, эпинефрин и терлипрессин отменены
  • Терапия CytoSorb ассоциировалась со значительным снижением концентраций маркеров воспалительной реакции: ферритин снизился с 1111 мкг/л до 436 мкг/л, концентрация IL-6 сократилась с 39 698 нг/л до 351 нг/л. СРБ достиг пика на 2-е сутки (253 мг/л) и снизился до 55 мг/л на 7-е сутки терапии CytoSorb
  • Терапия CytoSorb на фоне проведения ЭКМО и антибактериальной терапии привела к существенному снижению FiO2 и улучшению функционирования легких, что подтверждено данными рентгенографии грудной клетки. Через 7 суток терапии CPAP пациентка могла дышать при 40% поддержке, так что поток крови и газа ЭКМО возможно стало сократить вдвое

Дальнейшая история пациента

  • Канюли ЭКМО эксплантированы на 18-е сутки после поступления в наш стационар, адекватный газообмен стало возможно поддерживать с помощью вентиляции
  • Поскольку ожидалось, что отлучение пациентки от вентилятора будет длительным, выполнена трахеостомия, и в соответствии с внутренними протоколами проводилось постепенное снижение интенсивности вентиляции легких. Несмотря на несколько неудачных попыток перевода пациентки на спонтанную вентиляцию, периоды самостоятельного дыхания понемногу удлинялись. На момент перевода из ОРИТ трахеостомическая трубка сохранена
  • Отрицательный водный баланс поддерживали на всем протяжении пребывания пациентки в нашем стационаре по причине массивного отека. Назначены диуретики, диурез удовлетворительный, маркеры ретенции чуть повышены
  • На момент обратного перевода в региональный стационар, из которого к нам поступила эта пациентка, женщина в сознании, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Гемодинамика стабильна

Выводы

  • Применение комбинации пЗПТ+CytoSorb и ввЭКМО в контексте стандартной терапии позволило стабилизировать гемодинамику, остановить прогрессирование генерализованного воспаления и улучшить функционирование легких
  • По мнению медицинского персонала, CytoSorb представляет собой надежный метод контролируемого снижения цитокиновой нагрузки и потребности в катехоламинах
  • Применение CytoSorb в контексте пЗПТ и ввЭКМО было простым и безопасным

 

Публикации по теме: