Публикации

Применение CytoSorb в терапии пациента с послеоперационным септическим шоком после расширенной панкреатодуоденальной резекции Уиппла

Dr. David Janicek
Clinic for Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Landesklinikum Gmünd - Waidhofen/Thaya - Цветтль, Австрия 

Обзор

В этом клиническом случае описывается терапия 49-летней пациентки, поступившей в стационар с жалобами на боли в абдоминальной области, потерю веса, желтушность кожных покровов и асцит на фоне местнолокализованной карциномы головки поджелудочной железы

Клинический случай

  • Годом ранее пациентка обращалась в стационар в своей стране (Перу) с жалобами на боль в правой верхней части живота. После обследования было диагностировано новообразование в области головки поджелудочной железы с инфильтрацией сосудов, которое по результатам КТ соответствовало картине запущенной карциномы головки поджелудочной железы
  • При поступлении в Landesklinikum Gmünd выставлен диагноз «местнолокализованная карцинома головки поджелудочной железы с окклюзией брыжеечной вены, выраженный стеноз селезеночной вены и портальной области слияния вен, обструкция верхней брыжеечной артерии, обструкция общей печеночной артерии под вопросом, подтвержденный холестаз»
  • Выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллотомия и стентирование
  • Через две недели была начата неоадъювантная химиотерапия в режиме FOLFRINOX (фторурацил, лейковорин, иринотекан и оксалиплатин) продолжительностью 5 месяцев (12 сеансов)
  • Проведение повторных исследований (КТ, опухолевые маркеры) было выполнено через 2 месяца после начала химиотерапии. Прогноз положительный, доступность вторичной резекции высокая
  • Через три недели после завершения химиотерапевтического лечения пациентке была проведена расширенная хирургическая панкреатодуоденальная резекция Уиппла по поводу изначально сомнительно резектабельного рака поджелудочной железы cT4, Nx, M Выполнена резекция слияния вен, сосудистая реконструкция, а также частичная резекция mesocolon transversum(длительность хирургического вмешательства – 7 часов)
  • После операции интубированную пациентку перевели в отделение интенсивной терапии с симптомами гемодинамической нестабильности (норэпинефрин 0,43 мкг/кг/мин, положительный водный баланс + 7,246 л), обезболивание проводилось через эпидуральный катетер
  • У пациентки развился метаболический ацидоз (лактат 6,8 ммоль / л, избыток оснований -5,3, pH 7,36), наблюдалось снижение оксигенации (FiO2 45%, pO2 255 мм рт.ст.), рост концентраций печеночных ферментов и маркеров воспалительной реакции наряду с клиническими признаками системной воспалительной реакции
  • С учетом прогрессирующего увеличения потребности в норэпинефрине до 0,73 мкг/кг/мин, назначен второй вазопрессор - вазопрессин (1,8 МЕ/ч)
  • На фоне прогрессирования септического шока и возможного развития полиорганной недостаточности, а также с целью снижения катехоламиновой нагрузки и ограничения прогрессирования лактатацидоза было принято решение начать проведение заместительной почечной терапии в комбинации с терапией CytoSorb

Терапия

  • 3 последовательных сеанса терапии CytoSorb в течение 48 часов (1-й сеанс длился 8 часов, 2-й сеанс - 16 часов, 3-й сеанс - 24 часа)
  • CytoSorb работал в контуре продленной ЗПТ (Prismaflex Max, CVVHDF, фильтр ST 150) в режиме CVVHDF
  • Скорость кровотока: 120 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение адсорбера CytoSorb: после гемофильтра 

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в вазопрессорах
  • Концентрации маркеров воспаления
  • Концентрации маркеров метаболического ацидоза
  • Оксигенацию

Результаты

  • Терапия CytoSorb ассоциировалась со значительным улучшением гемодинамики и функции сердца, что сопровождалось быстрым снижением потребности в норадреналине и вазопрессине. Всего через 8 часов потребность в норэпинефрине сократилась с 1,33 до 0,66 мкг/кг/мин и далее до 0,13 мкг/кг/мин к моменту завершения терапии CytoSorb. Через пять дней после окончания терапии CytoSorb назначение норэпинефрина и вазопрессина можно было полностью отменить
  • В течение первых 12-24 часов терапии CytoSorb наблюдалось выраженное значительное снижение уровней маркеров воспалительной реакции
  • Кроме того, терапия CytoSorb ассоциировалась с явным регрессом метаболического ацидоза, нормализацией лактата и уровня pH; избыток оснований нивелировался уже во время 2-го сеанса терапии CytoSorb
  • Параметры оксигенации оставались стабильными на низком уровне 

Дальнейшая история пациентки

  • Экстубация выполнена на 7-е сутки после операции
  • Через четверо суток пациентку пришлось повторно интубировать на фоне подозрения на аспирацию
  • В связи с подозрением на инфицированную гематому в дугласовом пространстве и инфицирование асцита было проведено повторное хирургическое вмешательство, во время которого выполнена эвакуация гематомы, лаваж, установка дренажа в дугласово пространство, струйный лаваж и наложение вакуумной повязки
  • На девятые сутки по причине длительного отлучения от вентилятора была выполнена чрескожная трахеостомия
  • Через 12 суток пациентку деканюлировали и еще через 3 суток перевели в терапевтическую палату удовлетворительном состоянии

Выводы

  • Использование CytoSorb у пациентки с послеоперационным септическим шоком после расширенной панкреатодуоденальной резекции Уиппла позволило достичь значительного регресса критического состояния, в основном за счет быстрой стабилизации гемодинамики и контроля метаболического ацидоза
  • По словам авторов, они часто используют терапию CytoSorb в клинике и убеждены, что она позволяет восстановить некоторую степень контроля над септическим состоянием
  • Авторы заявляют, что интеграция CytoSorb в схему пЗПТ проста, безопасна и быстро выполнима с минимальными усилиями по обучению персонала

Публтикации по теме: