Статьи

Эффективность воздействия новой системы гемоадсорбции цитокинов на воспалительный ответ при септическом шоке после резекции головки поджелудочной железы – отчет о клиническом случае (Краткий обзор)

Томеску Д. 1,4 (Tomescu D.), Дима С.О. 2 (Dima SO), Танасеску С. 1 (Tânâsescu S.), Танасе С.П. 3 (Tânase CP), Настасе А. 2 (Nâstase A), Попеску М. 4 (Popescu M) 
1 Отделение анестезиологии и интенсивной терапии III, Клиника Fundeni Clinical Institute, Бухарест, Румыния
2 Отделение общей хирургии и трансплантации печени, Клиника Fundeni Clinical Institute, Бухарест, Румыния
3 Университет “Titu Maiorescu”, медицинский факультет, Бухарест, Румыния
4 Университет медицины и фармакологии им. Карола Давила, Бухарест, Румыния
Журнал Journal of Anaesthesia and Intensive Care 2014;21 (2):134-138, Румыния

Краткий обзор
Клинический случай: мужчина, 50 лет, постоперационный септический шок после резекции головки поджелудочной железы по поводу кистозной опухоли поджелудочной железы. В течение 64 часов было проведено 2 сеанса терапии CytoSorb во время непрерывной вено-венозной гемофильтрации. Клинический эффект, ассоциированный с использованием системы CytoSorb, выражался в ребалансировке уровней концентрации цитокинов, стабилизации гемодинамического профиля (сердечный выброс), нормализации индекса системного сосудистого сопротивления и сокращения потребности в вазопрессорной поддержке. Систему CytoSorb было легко использовать, ее было просто добавить в контур стандартного аппарата гемофильтрации. Терапия хорошо переносилась пациентом, неблагоприятных событий зафиксировано не было.


Описание клинического случая 

• Мужчина, 50 лет, поступил в отделение ИТ на 5-ый день после операции с гипотензией, неврологической дисфункцией и лактатацидозом после резекции головки поджелудочной железы по поводу кистозной опухоли поджелудочной железы
• Результаты лабораторных тестов показали повышение количества белых кровяных телец до 13560/мкл, С-реактивный белок на уровне 75.5 мг/л, прокальцитонин 0.529 нг/мл, повышенный уровень билирубина 7.6 мг/дл и лактатацидоз (pH = 7.12, избыток оснований, 8 ммоль/л и лактат 3.5 ммоль/л)
• Начата терапия: инфузионная поддержка и антибиотики широкого спектра действия
•Клиническое состояние пациента постепенно улучшалось в течение нескольких последующих дней за исключением неврологической дисфункции
• На 5-ый день нахождения в ОИТ развился острый системный воспалительный ответ
• Ухудшение неврологического статуса и развитие ОРДС
• Микробиологический анализ перитонеальной жидкости показал инфицирование Candida albicans и Klebsiella pneumonia
• Антимикробная терапия была скорректирована в тот же день
• Поставлен диагноз септический шок, начата почечно-заместительная терапия в комбинации с использованием системы CytoSorb

Терапия 
• Система CytoSorb применялась в контуре аппарата для постоянной вено-венозной гемофильтрации Prismaflex® (Gambro)
• За 64 часа проведено две последовательных сессии терапии с помощью CytoSorb по 24 часа каждая
• Антикоагуляция гепарином
•Антимикробная терапия проводилась препаратами: меропенем (Meropenem), флюконазол (Fluconazole), и колистин (Colistin). Адаптация дозы во время терапии с помощью CytoSorb не выполнялась.

Измерения 
• Проводились до и после каждой сессии терапии с помощью CytoSorb
• Цитокины, хемокины, прокальцитонин, С-реактивный белок, количество белых кровяных телец
• Гемодинамика (индекс системного сосудистого сопротивления, сердечный выброс)

Результаты 
• Улучшение гемодинамики (сравнение параметров перед 1-ым и после 2-го использования CytoSorb)
- стабильный сердечный выброс (4.7 л/мин/кг)
- подъем индекса системного сосудистого сопростивления с 890 до 1040 дин*с*см-5*м2
- снижение дозы вазопрессоров с 4 до 0.4 мкг/кг/мин
• Снижение уровней концентрации маркеров воспаления (сравнение параметров перед первым и после 2-го использования CytoSorb)
• С-реактивный белок с 400 мг/л до 283 мг/л
- прокальцитонин с 100 нг/мл до 46 нг/мл
- количество белых кровяных телец с 16630/μл до 10310/μл
• Ребалансировка уровней концентрации цитокинов: снижение уровня провоспалительных цитокинов, особенно IL-1β и TNFα (фактор некроза опухолей альфа)
- повышение уровня концентрации противовоспалительных цитокинов, особенно IL-10 и IL-8
- снижение количества IFNγ (интерферон гамма)
- cнижение количества белых кровяных телец соотносилось со снижением MCP-1 (моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1) и GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор)

Уровни концентрации цитокинов во время использования CytoSorb (пг/мл)

Использование CytoSorb было ассоциировано сo стабилизацией гемодинамики и приближением значения индекса системного сосудистого сопротивления (SVRI) к нормальным значениям

Динамика маркеров сепсиса: С-реактивный белок (СRP) в мг/мл и прокальцитонин (PCT) в нг/мл

Тренд уровней цитокинов до и после использования системы CytoSorb

Система CytoSorb использовалась с аппаратом продолжительной вено-венозной гемофильтрации. В данном случае она была установлена до гемофильтра для продолжительной вено-венозной гемофильтрации

Результат терапии 
• Было принято решение о хирургическом контроле септического очага, но пациент скончался от сердечной аритмии (фибрилляция желудочков) в течение 24 часов после второго применения системы. Реанимационные мероприятия не были успешными


Выводы
• Использование CytoSorb в комбинации с продолжительной вено-венозной гемофильтрацией помогло восстановить баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, что привело к стабилизации гемодинамического профиля пациента
• Технология была легкой в применении, ее было просто включить в контур стандартного аппарата гемофильтрации
• Терапия хорошо переносилась пациентом, неблагоприятных событий не было зафиксировано

Референсы 

1. Vogel TR, Dombrovskiy VY, Carson JL, Graham AM, Lowry SF. Postoperative sepsis in the United States. Ann Surg 2010; 252: 1065-1071
2. Moore LJ, Moore FA, Todd SR, Jones SL, Turner KL, Bass BL. Sepsis in general surgery: the 2005-2007 national surgical quality improvement program perspective. Arch Surg 2010; 145: 695- 700
3. Aziz M, Jacob A, Yang WL, Matsuda A, Wang P. Current trends in inflammatory and immunomodulatory mediators in sepsis. J Leukoc Biol 2013; 93: 329-342
4. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy. Nat Rev Immunol 2013; 13: 862-874
5. Venet F, Lukaszewicz AC, Payen D, Hotchkiss R, Monneret G. Monitoring the immune response in sepsis: a rational approach to administration of immunoadjuvant therapies. Curr Opin Immunol 2013; 25: 477-483
6. Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer LL. Sepsis syndromes: understanding the role of innate and acquired immunity. Shock 2001; 16: 83-96
7. Zisman DA, Kunkel SL, Strieter RM, Gauldie J, Tsai WC, Bramson J, et al. Anti-interleukin-12 therapy protects mice in lethal endotoxemia but impairs bacterial clearance in murine Escherichia coli peritoneal sepsis. Shock 1997; 8: 349-356
8. Fisher CJ, Dhainaut JFA, Opal SM, Pribble JP, Balk RA, Slotman GJ, et al. Recombinant human interleukin 1 receptor antagonist in the treatment of patients with sepsis syndrome. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMA, 1994; 271: 1836-1843
9. Schadler D, Porzelius C, Jörres A, Marx G, Meier-Hellmann A, Putensen C, et al. A multicenter randomized controlled study of an extracorporeal cytokine hemoadsorption device in septic patients. Crit Care 2013; 17(Suppl 2): P62
10. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228
11. Abraham E, Wunderink R, Silverman H, Perl TM, Nasraway S, Levy H, et al. Efficacy and safety of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor alpha in patients with sepsis syndrome. A randomized, controlled, double-blind, multicenter clinical trial. TNF-alpha MAb Sepsis Study Group. JAMA 1995;
12. Heering P, Morgera S, Schmitz FJ, Schmitz G, Willers R, Schultheiss HP, et al. Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration. Intensive Care Med 1997; 23: 288-296
13. Hetz H, Berger R, Recknagel P, Steltzer H. Septic shock secondary to β-hemolytic streptococcus-induced necrotizing fasciitis treated with a novel cytokine adsorption therapy. Int J Artif Organs 2014; 37: 422-426
14. Mitzner SR, Gloger M, Henschel J, Koball S. Improvement of hemodynamic and inflammatory parameters by combined hemoadsorption and hemodiafiltration in septic shock: a case report. Blood Purif 2013; 35: 314-315
15. Born F, Pichlmaier M, Peterss S, Khaladj N, Hagl C. Systemic Inflammatory Response Syndrome in heart surgery: New possibilities for treatment through the use of a cytokine adsorber during ECC?. Kardiotechnik 2014; 2

<Полный текст статьи находится здесь