Применение CytoSorb при гипервоспалительной реакции в контексте острого некротизирующего панкреатита
Use of CytoSorb in a case of hyperinflammation in the context of severe acute necrotizing pancreatitis
José O. Castro Опубликовано в CytoSorb International Literature Database 2023 |
Обзор
Пациент: мужчина в возрасте 34 лет, в анамнезе алкоголизм (1 бутылка вина в день в течение 15 лет) без сопутствующих патологий. Поступил в приемное отделение с острой болью в эпигастральной области, развившейся за 24 часа до поступления в стационар
Клинический случай
- После осмотра мужчина поступил в терапевтическое отделение с острой болью и тошнотой. Гемодинамика стабильна, функции дыхания в норме
- За последующие 48 часов у пациента наблюдалось прогрессирующее вздутие живота, тахипноэ (36/мин), а также ухудшение респираторной механики даже на фоне применения кислородной маски (15 л/мин)
- Применение высоких потоков через назальные канюлю не произвело ожидаемого эффекта, поэтому принято решение об интубации и начале ИВЛ. Развитие гипоксической дыхательной недостаточности было отнесено на счет перегрузки жидкостью в результате агрессивной жидкостной реанимации (общий объем жидкости 5 л), а также вздутия живота, нарушившего респираторную механику
- После внутривенного введения фуросемида и последующего начала ИВЛ было достигнуто соотношение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст.
- На протяжении всего пребывания этого пациента в стационаре наблюдались сложности с его седацией, вероятно, это было связано с высокой толерантностью к бензодиазепинам и алкогольной абстиненцией
- Через 24 часа после интубации отмечено повторное развитие лихорадки, сопровождающееся ростом потребности в вазопрессорах и абдоминальной гипертензией (внутрибрюшное давление 16-18 мм рт.ст.)
- КТ абдоминальной области подтвердило подозрение на панкреонекроз (около 80%) без накопления жидкости и инфильтратов (липаза сыворотки при поступлении 1,718 Ед/л, амилаза 389 Ед/л)
- Кроме того, в анализе мокроты обнаружен метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus, в крови - Streptococcus agalactiae, выставлен диагноз бактериемия, начата терапия меропенемом
- Несмотря на проведение антибактериальной и поддерживающей терапии, состояние пациента продолжало ухудшаться. Лихорадка персистировала, отмечена тахикардия (130/мин), потребность в норэпинефрине до 0.4 мкг/кг/мин, рост числа лейкоцитов, С-реактивного белка (648 мг/л), прокальцитонина (4.2 нг/мл)
- На фоне ухудшения клинической картины и с целью обретения контроля над дисрегуляцией воспалительной реакции начата гемосорбция CytoSorb без дополнительных фильтров (в отсутствие почечных показателей)
Терапия
- Было проведено 2 последовательных сессии терапии CytoSorb общей длительностью 48 часов
- Адсорбер CytoSorb работал в режиме гемоперфузии в контуре стандартного аппарата для гемодиализа (Aferetica)
- Скорость кровотока: 200 мл/мин
- Антикоагуляция: 400-600 МЕ/ч Оценивали
- Гемодинамику и потребность в катехоламинах
- Воспалительный ответ
- Функции почек
- Общий водный баланс
Результаты
- Терапия привела к немедленному улучшению клинической картины. В течение первых 6 часов терапии доза вазопрессоров могла быть значимо снижена (норэпинефрин 0.1 мкг/кг/мин), ЧСС начало снижаться и возвращаться в границы нормы (снижение до 95-100/мин). Пациент оставался гемодинамически стабилен на низких дозах вазопрессоров в течение последующих суток. Применение норэпинефрина было завершено на 8-е сутки послу поступления
- Кроме того, уже во время гемосорцбии отмечено выраженное снижение концентраций маркеров воспаления (ПКТ до 2.69 нг/мл, СРБ 559 мг/л). Наблюдалось снижение лихорадки и общее улучшение состояния пациента
- Функция почек оставалась в норме во время всего периода пребывания пациента в стационаре
- Общий водный баланс (+7 л на отметке 48 часов) также со временем снизился без потребности в применении ЗПТ или ультрафильтрации
Дальнейшая история пациента
- После завершения терапии CytoSorb пациенту продолжали проведение ИВЛ и терапию абдоминальной гипертензии в течение 10 суток
- У пациента впоследствии развился эпизод ОРСД в контексте вентилятор-ассоциированной пневмонии, который был разрешен с помощью пронпозиции, стероидов (дексаметазон) и внутривенного дозирования антибактериальных препаратов
- На 30-е сутки пациента перевели в профильное отделение
- На момент описания клинического случая пациент мобилен, активен, может выполнять сложные физические упражнения в реабилитационном центре, питается per orum, соблюдает диету. Ему требуется минимальная кислородная поддержка (назальные канюли 3 л/мин), планируется выписка в ближайшее время
Выводы
- Применение CytoSorb в контексте тяжелого острого некротизирующего панкреатита позволило стабилизировать гемодинамику и обрести контроль над дисрегуляцией воспалительной реакции
- По мнению авторов, применение CytoSorb внесло положительный вклад в общее снижение морбидности и потенциировало отсутствие более серьезных длительных последствий острого эпизода
- Применение CytoSorb в этом клиническом случае было простым и безопасным
Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com
Публикации по теме:
- Применение CytoSorb при системном генерализованном воспалении на фоне острого панкреатита
- Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с септическим шоком
- Влияние экстракорпоральной сорбции цитокинов на гемодинамику при тяжелом течении острого панкреатита: результаты исследования PACIFIC (pancreatitis cytosorbents inflammatory cytokine removal)
- Применение CytoSorb при септическом шоке и полиорганной недостаточности на фоне рецидива острого некротического панкреатита