Статьи eZono

Катетеризация центральных вен под контролем ультразвука. Современные рекомендации и директивы

Перевод Н.Антоновой

По материалам статьи Julie A.Gayle, MD, Allan David Kaye, MD, PhD Ultrasound guided central veins cannulation. Anesthesiology News, June 2012 (5) 
Julie A.Gayle, MD Старший преподаватель кафедры клинической анестезиологии медицинского факультета Государственного Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана 
Allan David Kaye, MD, PhD Профессор, глава отделения анестезиологии медицинского факультета Государственного Университета штата Луизиана, Новый Орлеан, Луизиана 
Оригинал статьи на английском языке

Данная статья не спонсирована никакими медицинскими компаниями. 

Ультразвук в настоящее время все больше и больше входит в ежедневную практику в анестезиологии. Из большого количества его возможных применений следует выделить установку центральных венозных, артериальных и периферических катетеров, а также нервные блокады. До недавнего времени не существовало ни национальных, ни неких общепринятых стандартов относительно обучения постановке центрального венозного катетера (ЦВК) под контролем ультразвука. За последние годы сразу несколько обществ и ассоциаций, включая Американское Общество Анестезиологов (ASA), Американское Общество Эхокардиографии (ASE), Общество Кардиоваскулярных Анестезиологов (Society of Cardiovascular Anaesthesiologists) и Центры Контроля и Предотвращения Распространения Заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) опубликовали рекомендации по проведению катетеризации под контролем ультразвука. 



Катетеризация центральных вен позволяет клиницисту начать гемодинамический мониторинг, введение лекарственных препаратов, жидкостей и парентерального питания, введение периферических внутривенных устройств и проведение гемодиализа. Внутренняя яремная вена, подключичная и бедренная вены - наиболее часто катетеризируемые сосуды при выполнении сосудистого доступа. Многие анестезиологи для катетеризации выбирают внутреннюю яремную вену (IJV). Использованию внутренней яремной вены способствует возможность визуализации и пальпации определенных анатомических ориентиров. Дополнительные вспомогательные методики включают в себя использование иглы меньшего диаметра для локации IJV, а затем стандартной иглы для канюляции; применение предварительной ультразвуковой локации, во время которой врач помечает на теле пациента расположение вены перед пункцией, и, наконец, ультразвуковую навигацию в реальном времени, сопровождающую пункцию [1]. 

Согласно исследованиям [2], риск осложнений во время катетеризации центральных сосудов варьируется от 2 до 15%. Эти показатели во многом зависят от опытности медицинского персонала и общего состояния пациента [3,4]. Наиболее часто встречающиеся осложнения катетеризации – это пневматоракс (0-6.6%), прокол сонной артерии (6%), прокол подключичной артерии (0,5%-4%) и гематоракс (1%) [1]. Общий процент неудачных попыток катетеризации IJV составляет 12% [5]. 

Ранние работы в этой области показали, что использование ультразвука может снизить число травматических осложнений и повысить процент удачных попыток катетеризации [6]. Более современные публикации подтверждают, что применение ультразвуковой навигации во время установки ЦВК увеличивает процент успешных первых попыток катетеризации и снижает опасность повреждения близлежащих артерий [7]. 


История применения ультразвуковой навигации при катетеризации центральных вен 
В 1978 году Ullman и Stoelting описали первый опыт использования ультрасонографии для оценки центральных вен. Они использовали допплеровскую визуализацию для нанесения меток на кожу пациента над IJV. Они отметили, что допплерография кровотока позволила им с точностью локализовать IJV и освободила их от необходимости угадывать ее расположение. Согласно этим авторам новая технология увеличит процент успешных попыток катетеризации IJV и снизит количество случайных проколов сонной артерии по сравнению с обычной процедурой, при которой используются только анатомические ориентиры [8]. В 1986 году Yonei et al опубликовали работу об использовании ультразвуковой навигации в реальном времени при проведении канюляции IJV [9]. В 2001 году Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) опубликовало сообщение о том, что на основании достаточного количества публикаций применение ультрасонографии во время осуществления центрального венозного доступа заслуживает широкого распространения [10]. AHRQ рекомендовало применение ультразвуковой навигации при катетеризации центральных сосудов в числе 11 инструкций по повышению безопасности пациента. В 2002 году Национальный институт здоровья и клинической квалификации Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) заявил, что ультразвуковая навигация является предпочтительным методом при установке ЦВК во внутреннюю яремную вену, и что все клиницисты, осуществляющие сосудистый доступ, должны пройти соответствующий тренинг [11]. 

В 2011 году Центр по контролю заболеваний (Center of Disease Control, CDC) рекомендовал применение ультразвуковой навигации при установке ЦВК для снижения количества попыток канюляции и механических осложнений. В продолжение тематики в публикации «Руководство по профилактике инфекционных осложнений, связанных с внутрисосудистым катетером» (Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections) Центр по контролю заболеваний (Center of Disease Control, CDC) постановил, что ультразвуковая навигация должна использоваться только теми клиницистами, которые прошли соответствующее обучение [12]. 


Статическая и динамическая визуализация 
Статическая или непрямая ультразвуковая визуализация во время центрального венозного доступа дает оператору возможность определить точку вкола на коже перед стерильной обработкой места катетеризации. Она позволяет выявить и принять во внимание различия анатомических структур пациентов. По сравнению с традиционным слепым методом с анатомическими метками использование статической ультразвуковой визуализации для маркировки поверхности кожи перед канюляцией IJV увеличивает успешность проводимой процедуры [13]. Динамическая или прямая ультразвуковая визуализация в реальном времени во время установки ЦВК позволяет визаулизировать иглу при продвижении ее к искомому сосуду. 

Динамическая или прямая ультразвуковая визуализация при проведении катетеризации дает возможность отслеживать продвижение иглы к искомому сосуду. В дополнение к тому, что ультразвуковая навигация более часто позволяет выполнить катетеризацию удачно с первой попытки, возможность наблюдать канюляцию IJV в реальном времени позволяет сократить время, требующееся для выполнения процедуры, частоту прокола близлежащих артерий и имеет более высокую долю успешных попыток [14-16]. 


Обучение 
Доказательства явно свидетельствуют о том, что использование ультразвуковой навигации во время катетеризации центральных вен, в особенности, внутренней яремной вены (IJV) позволяет проводить ее более безопасно и успешно. Однако техника ультразвукового контроля требует прохождения определенного обучения. Обязательным является знание анатомии сосудов и окружающих тканей. Интерпретация двухмерных изображений сосудов и окружающих их структур, полученных на ультразвуковом аппарате, требует практики. Кроме того, намного больше практики требуется для выполнения катетеризации при одновременном отслеживании взаимного расположения датчика и иглы с тем, чтобы визуализация иглы была наиболее четкой. 

Несмотря на то, что медицинский персонал осваивает необходимые знания и навыки с разной скоростью, было предложено считать единицей контроля 10 выполненных под наблюдением профессионала ультразвуковых процедур [7]. Kaye et al предложил критическое количество установок ЦВК под ультразвуковым контролем для того, чтобы отличать опытного пользователя ультразвука от новичка. Авторы опытным путем определили, что анестезиологи, выполнившие, по меньшей мере, 20 катетеризаций с использованием ультразвуковой навигации, потенциально создавали существенно меньшее количество осложнений по сравнению с неопытными докторами (Рисунок 1) [1]. 

Обучение технике установки ЦВК с помощью фантомов зарекомендовало себя в качестве эффективного тренировочного инструмента для получения навыков катетеризации под контролем УЗИ. Результатом работы на фантомах является увеличение скорости нахождения искомых сосудов при использовании ультразвука, нежели чем при работе слепым методом; кроме того, даже неопытный персонал с помощью ультразвука достигает более высокого процента успешных попыток катетеризации при общем более высоком уровне безопасности проводимых манипуляций [17, 18]. Исследования, рассматривающие обучение с использованием симуляторов и последующие результаты проведенных с помощью ультразвука катетеризаций, выполненных обучившимися, позволяют признать предварительную работу на фантомах эффективным методом обучения медицинского персонала. Этот метод дает следующие результаты: значительно более высокая доля успешных канюляций с первой попытки, меньшее количество введений иглы, успешная установка катетера и меньше количество осложнений в виде пневматоракса [19, 20]. 


Выбор доступа

При выборе оптимального венозного доступа рекомендуется принимать во внимание риск возникновения катетерной туннельной инфекции, тромбоза, гематомы, пневматоракса и артимий. Для минимизации риска возникновения туннельной инфекции и тромбоза предпочтительнее устанавливать ЦВК во внутреннюю яремную вену, подключичную вену и другие доступы верхней части тела, нежели чем использовать бедренный доступ. Место пункции должно быть свободным от воспаления и иметь самый низкий потенциал заражения по сравнению с другими возможными доступами. При выборе доступа и места пункции следует обходить участки тела с близко расположенными ранами, ожогами, а также избегать попадания слюны, экскрементов и инфекции на место пункции. 

Подключичный доступ имеет преимущества перед яремным доступом в случае длительного нахождения катетера в центральной вене и характеризуется наиболее низким процентом возникновения катетерной туннельной инфекции и тромбоза. Однако в отличие от катетеризации IJV под контролем ультразвука, пользующейся всеобъемлющей поддержкой как в публикациях, так и у пользователей, работа с ультразвуком при канюляции подключичной вены является более технологичной. Ключица затрудняет визуализацию сосуда, тем самым усложняя динамическую визуализацию канюляции. Тем не менее, для работы с пациентами, у которых затруднено распознавание поверхностных ориентиров (тучные больные, пациенты с послеоперационными и постлучевыми рубцовыми изменениями области шеи), применение статического ультразвука перед манипуляцией может упростить визуализацию сосуда и исключить наличие тромбоза [7]. 

Бедренная вена — доступ выбора в кардиологии, неотложной медицине и в других случаях, требующих осуществления краткосрочного доступа к сосуду. Ясные анатомические ориентиры, относительно быстрое проведение катетеризации и безопасность являются преимуществами при канюляции бедренной вены. Исследование области прокола перед пункцией позволяет уточнить расположение сосудов и окружающих структур. Однако данных в пользу того, что ультразвуковой контроль в реальном времени во время катетеризации бедренной вены позволяет улучшить или ускорить процесс катетеризации, недостаточно. Исследования свидетельствуют о том, что рутинное использование ультразвука во время процедуры не имеет влияния на ее проведение.7 


Подтверждение положения катетера 

Во избежание случайной дилатации артерии во время катетеризации необходимо подтвердить расположение проводника перед дилатацией сосуда. Ультразвуковая навигация в реальном времени — надежный способ определить местонахождение проводника (в вене или артерии) [22]. Использование ультразвука дает возможность избежать дилатации сонной артерии при попытке катетеризации IJV (Рисунок 2). 

Визуализация проводника по длинной оси дает более четкое представление о его местоположении, чем поперечный срез (Рисунки 3, 4). Позиционирование ультразвукового датчика для получения наиболее четкого изображения центральной вены и проводника в ней занимает у большинства пользователей менее минуты, но является самым быстрым и наглядным подтверждением отсутствия опасности повреждения артерий во время процедуры [7]. Манометрия, трансэзофагеальная эхокардиография, трансдукция прямого давления, анализ газов крови, флуороскопия и электрокардиография могут также помочь подтвердить локализацию проводника в вене [23]. 

 

В случае если эти методы доступны в лечебном учреждении, они дают более определенное подтверждение расположения проводника. Однако они занимают существенно больше времени, за которое при ошибке катетеризации у пациента могут произойти негативные изменения. Для подтверждения расположения кончика катетера после проведения процедуры необходимо проводить радиографию или флуороскопию. 

Попытка удаления катетера после непреднамеренной катетеризации артерии может привести к серьезным осложнениям, таким как инсульт, гематоракс и артериовенозная фистула. В такой ситуации катетер следует оставить на месте и получить немедленную консультацию общего или кардиохирирурга для оптимального удаления катетера [24]. 


Инфекционный контроль 

В рекомендациях по предотвращению катетерассоциированных инфекций особое внимание уделяется обучению и тренингу медицинского персонала, устанавливающего ЦВК и следящего за состоянием катетера в вене и доступа в целом. Темы для обучения – асептические приемы, поддержание стерильности поля во время установки катетера, использование спиртового раствора хлоргексидина для дезинфекции места вкола, а также манипуляции с уже установленным катетером [12]. Для снижения риска инфицирования следует избегать рутинной установки ЦВК пациентам отделения, а ставить катетер только при наличии показаний. Рекомендуется первым делом оценить доступы, расположенные в верхней части тела, и только при невозможности их осуществления рассматривать возможность использования бедренного и других доступов, расположенных на нижних конечностях. 

С целью минимизации риска инфекционных осложнений предпочтительнее выбирать подключичный доступ. По завершении процедуры установки катетера рекомендуется использовать био-окклюзивные повязки. Любые манипуляции с уже установленным катетером (извлечение и замена, обработка катетера) должны выполняться специально обученным медицинским персоналом [12]. В случае возникновения катетерассоциированной инфекции необходимо установить новый катетер в новый доступ. Производить замену катетера в том же доступе не рекомендуется [24]. Как только необходимость наличия катетера в вене исчезает, необходимо немедленно извлечь ЦВК. Согласно публикациям, использование ультразвуковой навигации во время катетеризации не приводит к инфицированию места установки катетера. Использование стерильных проводников и чехлов для датчиков дает возможность сохранить полную стерильность рабочего поля при установке ЦВК. 


Стоимость внедрения методики, соотношение затраты-польза 

Подавляющее большинство исследователей свидетельствуют о том, что применение ультразвуковой навигации во время катетеризации позволяет повысить безопасность пациента, улучшить клинический исход и увеличить скорость процедуры. Однако технология должна быть не только полезной, она также должна оправдывать затраты лечебного учреждения на ее внедрение и использование. Стандартная стоимость ультразвукового аппарата составляет от 20000 до 30000 долларов США в зависимости от количества датчиков. Таким образом, важно принимать во внимание затраты при использовании ультразвука для контроля установки ЦВК. Ультразвуковая навигация при катетеризации внутренней яремной вены всегда обеспечивает более высокий процент успешных канюляций, снижение частоты осложнений и неудачных попыток, а также уменьшение количества времени, затрачиваемого на процедуру [25]. Ориентировочная стоимость лечения пневматоракса, полученного больным во время установки ЦВК слепым методом с помощью меток, составляет 134 доллара США на одного пациента. На основе данных о количестве пневматораксов (1,5 на 100 пациентов) при использовании техники поверхностных ориентиров это осложнение приводит к расходам в диапазоне от 5 до 10 миллионов долларов США в год в государственных масштабах [26]. 

Снижение процента неудачных катетеризаций и количества попыток установки ЦВК повышают профессионализм и помогают продемонстрировать экономическую выгоду применения ультразвука. Более того, ультразвуковые исследования играют большую роль также и в других процедурах. Эта технология отлично зарекомендовала себя как средство контроля при выполнении регионарной анестезии и катетеризации артерий [27, 28]. Снижение расходов в результате применения методики возможно отследить путем регистрации снижения количества осложнений, повышения скорости выполнения процедур и профессионализма медицинского персонала, а также безопасности пациента. 


Будущее технологии 

В последнее время много обсуждается возможность потери медицинским персоналом наработанных навыков и квалификации для работы слепым методом, а также развития зависимости от использования ультразвука в работе. Выдвигались предположения о том, что в случае если ультразвуковая навигация станет стандартом при установке ЦВК, слепой метод с использованием анатомических ориентиров может быть забыт. Вследствие этого медицинский персонал потеряет навыки, а молодые специалисты вообще не научатся работать методом поверхностных ориентиров. В этих случаях при недоступности ультразвукового аппарата, или выходе его из строя может существенно увеличиться доля неудачных катетеризаций и сопутствующих осложнений. Сторонники слепого метода с использованием анатомических ориентиров заявляют о том, что анестезиолог должен уметь устанавливать ЦВК без помощи ультразвука и при этом иметь достаточный уровень успешных попыток и малое количество осложнений. 

Некоторые авторы пытались примирить два с первого взгляда противоположные методики, предлагая обучать медицинский персонал слепому методу с использованием поверхностных ориентиров наряду с ультразвуковыми методиками контроля манипуляций. Но реалистичным ли выглядит требование к учащимся овладевать слепой методикой, в то время как априори ясно, что она не будет использоваться в достаточной мере для наработки навыка, или хотя бы для того, чтобы учащиеся считались компетентными в применении методики? [30] В современном мире ультразвуковая навигация в реальном времени стала уже стандартной практикой при катетеризации IJV, и она постепенно приобретает все большую важность при работе с другими доступами. В публикациях постоянно подчеркивается важность прохождения врачами обучения для развития навыков работы с ультразвуком во время катетеризации для улучшения клинических исходов в целом. Таким образом, можно заключить, что время, выделенное на обучение, разумнее потратить не на овладение методикой поверхностных ориентиров, а на изучение основ и техники катетеризации под контролем ультразвука. 

Заключение Современные публикации и научные труды всецело поддерживают использование ультразвуковой навигации в реальном времени при катетеризации внутренней яремной вены для увеличения доли успешных попыток установки катетера и снижения количества осложнений. Доказательства также свидетельствуют о том, что для повышения безопасности пациента и улучшения клинического исхода операторам необходимо пройти соответствующий тренинг.