Статьи eZono

Регионарная анестезия в акушерстве

По материалам статьи William F.Urmey, MD; Оригинал статьи на английском языке 
Техника региональной анестезии 
Региональные методы обеспечивают превосходную анальгезию с минимальным седативным эффектом у матери и плода. Методы, которые обычно применяются при обезболивании родовой деятельности, включают центральные нейроаксиальные блоки (спинальный, эпидуральный и комбинированный спинально- эпидуральный), парацервикальный, пудендальный блоки, и, менее часто, поясничный симпатический блок.

/.../ Противопоказанием для региональной анальгезии может являться серьезная коагулопатия, острая гиповолемия или инфекция в месте введения введения иглы.

/.../Существует мнение, что особенно у первородящих женщин раннее инициирование эпидуральной анальгезии в течение латентного периода родов при цервикальном расширении на 2-4 см может привести к затягиванию родов, развитию дискоординации родовой деятельности и необходимости проведения кесарева сечения. [54-57]

Однако доказано, что при применении эпидуральной анальгезии в условиях отсутствии аортокавальной компрессии первый период родов не пролонгируется. Chestnut и др. доказал, что частота случаев кесарева сечения не отличалась у нерожавших женщин с эпидуральной анальгезией в течение латентного периода родов (при расширении 4 см) по сравнению с женщинами, обезболивание которых было начато в течение активной фазы.

Другие авторы доказали, что перидуральное обезболивание не связано с увеличением частоты кесаревых сечений по сравнению обезболенными внутривенно нерожавшими женщинами. Однако, сообщилось о продлении второго периода родов у нерожавших женщин, возможно вследствие снижения силы изгнания или неправильного предлежания. Таким образом, Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов (ACOG) определила ненормальный длительный второй период родов, как длящийся более 3 часов у нерожавших, и 2 часов у рожавших женщин при использовании эпидурального обезболивания. [60] Удлинение второго периода родов может быть минимизировано при помощи сильного растворения местных анестетиков в комбинации с опиатами. [60]

Управляемое пациентом перидуральное обезболивание - безопасная и эффективная альтернатива обычному болюсу или инфузии. [64] Самочувствие роженицы является превосходным, и требуемые дозы анестетика, могут быть уменьшены. Начальное обезболивание достигается болюсным введением местного анестетика. По достижении анальгезии, управляемое пациентом эпидуральное введение может тогда быть начато со скоростью (4-8 мл/ч) местного анестетика (бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин 0.0625-0.125 %) с или без опиатов (фентанил 1-2 мкг/мл, суфентанил 0.3-0.5 мкг /мл). Аппарат может программироваться так, чтобы вводить эпидуральныые болюсы по 4 мл с периодом ожидания 10 минут между дозами. [64] Каудальный, а не поясничный доступ может привести к более быстрому началу перинеального обезболивания и поэтому может быть предпочтительным для эперидуральной анестезии второго периода влагалищных родов. Однако, каудальная анальгезия не популярна из-за иногда болезненного введения иглы, высокой частоты отказа, потенциального загрязнения участка инъекции и рисках случайной эмбриональной инъекции. Перед каудальной инъекцией, должно быть выполнено цифровое ректальное исследование, чтобы исключить размещение иглы в эмбриональной части. Низкий спинальный "седельный блок" фактически устранил потребность в каудальной анестезии в современной практике. Спинальная анальгезия Одиночная интратекальная инъекция для обезболивания родов имеет преференцию в надежном и быстром начале нервной блокады. Однако, могут требоваться повторные интратекальные инъекции для длинных родов, увеличивая таким образом, рискпостпункционной головной боли. Кроме того, моторный блок может быть неудобным для некоторых женщин и может продлить второй период родов. Микрокатетеры были введены для продленной спинальной анестезии в 1980-ых. Впоследствии они вышли из употребления, когда их использование связали с неврологическим дефицитом, возможно обусловленным распространением местного анестетика в область cauda equina. [65] К счастью, в недавнем мультицентровом исследовании, никаких неврологических расстройств не произошло после использования 28-G микрокатетеров для продленной спинальной анальгезии у рожавших женщин. [66] Спинальная анестезия - также безопасная и эффективная альтернатива общей анестезии для инструментальных родов. Комбинированная спинально-зпидуральная анальгезия Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия - идеальная болеутоляющая техника для использования в течение родов. Она сочетает быстрое, надежное начало глубокой анальгезии, вследствие спинальной инъекции с гибкостью и более длинной продолжительностью эпидуральных методов. Техника После идентификации эпидурального пространств с использованием обычной (или специальной) эпидуральной иглы, более длинная (127 мм) спинальная игла pencil-point продвигается в субарахноидальное пространство через эпидуральную иглу. После интратекальной инъекции, спинальная игла удаляется и вводится эпидуральный катетер. Интратекальная инъекция 10-25 мкг фентанила или 2.5-5 мкг суфентанила, изолированно или в комбинации с 1 мл изобарического раствора бупивакаина 0.25 %, производит глубокую анальгезию, длящуюся в течение 60-120 минут с минимальным моторным блоком. [67] Одни опиаты могут обеспечить достаточную помощь в ранней скрытой фазе, но почти всегда дополнение бупивакаина, необходимо для удовлетворительного обезболивания в течение первого периода родов. Эпидуральная инфузия вливание 0.03- 0.0625 % бупивакаина с опиатом может быть начата в течение 10 минут после спинальной инъекции. Альтернативно, перидуральный компонент может быть активизирован при необходимости. Женщины с гемодинамической стабильностью и сохраненной двигательной функцией, не требующие непрерывного эмбрионального контроля могут передвигаться с посторонней помощью. [68,69] Перед разрешением передвигаться, женщины должны наблюдаться в течение 30 минут после интратекального илиэпидурального введения препаратов, чтобы оценить состояние матери и эмбриона. Недавнее исследование указало, что раннее начало комбинированной спинально- эпидуральной анальгезии нерожавшим женщинам не увеличивала частоту кесарева сечения.