Применение CytoSorb у пациента с COVID-19-ассоциированным вазоплегическим шоком

Применение CytoSorb у пациента с COVID-19-ассоциированным вазоплегическим шоком

Dr. Bernd Kurz
Lung Clinic Neustadt, Отделение пульмонологии и ИТ / Department of Pulmonology and Intensive Care Medicine, Neustadt/Harz, Германия

Пациент: мужчина, возраст 80 лет, лабораторно подтвержден COVID-19 (ПЦР), госпитализирован в районную больницу с лихорадкой, продолжавшейся на протяжении 24 часов, кашлем и ощущениями нехватки воздуха

Описание клинического случая

Пациент – заядлый курильщик (выкурил в общей сложности 10 960 пачек сигарет = 30 «pack-years»), в анамнезе резекция легкого по поводу немелкоклеточной карциномы в 2016 году, далее проводилась радиотерапия
На вторые сутки пребывания в стационаре пациента потребовалось интубировать на фоне резкого ухудшения функционирования легких, в то время как на КТ диагностировали «матовое стекло» без признаков консолидации
После стабилизации состояния с помощью ИВЛ начата антибактериальная терапия (меропенем, кларитроцимин). Через 7 суток после поступления пациента перевели в Lung Clinic Neustadt
В первые 24 часа после перевода развился респираторный коллапс (paO₂/FiO₂ 71 мм рт.ст.), тяжелая гиперкапния (pCO₂7 мм рт.ст.), настройки ИВЛ скорректировали до более агрессивных (PEEP 10 мм рт.ст.)
На фоне развития гемодинамической нестабильности начата инфузия норэпинефрина
На протяжении 2 суток проводили терапию преднизолоном (50 мг/сутки), антибактериальная терапия была продолжена
На фоне легочной гипертензии назначен милринон (продолжительность 1 сутки) и илопрост (2 суток)
По результатам анализов: повышенная концентрация D-димера (16.71 мг/л), лактатдегидрогеназы (3.87 мкмоль/л), креатинкиназы (13.83 мкмоль/л), низкое число тромбоцитов (119 000/мкл), повышены концентрации маркеров печеночной дисфункции
До данным PiCCO-мониторинга диагностирована вазодилатация и выраженная гипердинамическая циркуляция, с сердечным выбросом 11.2 л/мин. Катехоламиновую поддержку пришлось интенсифицировать
На фоне отсутствия ответа на стандартную терапию в течение последующих суток и одновременного ухудшения клинической картины (развитие ОПП) начато проведение продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ) в комбинации с терапией CytoSorb (1-ый цикл терапии CytoSorb)
Через 72 часа после окончания терапии CytoSorb, принесшей временную стабилизацию гемодинамики, дозы катехоламинов пришлось вновь повысить и провести еще 3 сессии терапии CytoSorb по 24 часа каждая (2-ой сеанс терапии CytoSorb)

Терапия

Два цикла терапии CytoSorb, каждый состоял из 3 сессий по 24 часа каждая (в общей сложности 6 колонок). Циклы проведены с промежутком в 2 суток
CytoSorb работал в контуре аппарата Multifiltrate (Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
Скорость кровотока: 100- 150 мл/мин
Антикоагуляция: цитрат
Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Оценивали

Гемодинамику и потребность в катехоламинах
Концентрации маркеров воспалительной реакции
Функционирование легких/параметры вентиляции

Результаты

Комбинация пЗПТ и терапии CytoSorb ассоциировалась с явной гемодинамической стабилизацией и повышением ИССС с 934 до 3760 дин*с*см^-5*м², наиболее ярко выраженными во время первых трех сессий терапии CytoSorb. Одновременно снижалась потребность в катехоламинах
Генерализованное воспаление было взято под контроль, о чем свидетельствовало снижение концентрации С-реактивного белка и нормализация числа лейкоцитов
Функционирование легких (PaO2/FiO2) и параметры вентиляции (например, PEEP) значительно улучшились за 1-й и 2-й циклы терапии CytoSorb, что положительно отразилось на качестве протективной вентиляции легких
Снимок легких после окончания 2-го цикла терапии CytoSorb не выявил усугубления COVID-19- ассоциированного повреждения легких (инфильтратов, консолидации), эффект «матового стекла» шел на спад

Дальнейшая история пациента

Бронхоскопия и микробиологическое тестирование на выявление бактериальной инфекции дали отрицательный результат, однако, клиническая картина свидетельствовала о развитии вирусной пневмонии, похожей на ту, которая развивается при гриппах
На фоне улучшения состояния пациента на 17-е сутки выполнена трахеотомия
На момент описания клинического случая пациент не нуждается в вазопрессорах, он контактен, ориентирован в пространстве и собственной личности, идет постепенное отлучение от вентилятора

Выводы

Комбинация стандартной терапии и пЗПТ+ СytoSorb ассоциировалась с явной гемодинамической стабилизацией, снижением потребности в катехоламинах, обретением контроля над генерализованным воспалением и предотвращением усугубления повреждения легочной паренхимы
Кроме вышеперечисленного мы предполагаем, что терапия CytoSorb потенциально могла оказать положительное влияние на сохранность легких, основываясь на том, что повреждение легких не усугубилось, несмотря на наличие ОРДС и положительный тест на COVID-19
На основе анализа этого клинического случая мы предполагаем, что терапия CytoSorb может представлять собой многообещающую методику для работы с осложнениями, вызванными цитокиновым штормом и генерализованным воспалением при COVID-19
CytoSorb был прост в применении, эта терапия хорошо переносилась пациентом

Публикации по теме: