Введите в строку поиска  ключевое слово (фамилию автора или название патологии)

Публикации

Профилактическое применение CytoSorb во время ортотопической трансплантации сердца

Endre Nemeth MD, Eniko Kovacs MD, Kristof Racz MD, Janos Gal MD, PhD ОРИТ Университета Заммельвайс, Будапешт, Венгрия 
1-ое отделение внутренних болезней, Клиника Nordoberpfalz AG, Klinikum Weiden, г.Вайден-ин-дер-Оберпфальц, Германия. Журнал “Blood Purification” 2017 март 30;44(2):98-99

Общая информация 
Пациент: мужчина, 50 лет, госпитализован во время ожидания плановой ортотопической трансплантации сердца ввиду быстрого прогрессирования терминальной стадии сердечной недостаточности. В анамнезе четырехлетняя терапия неишемической дилятационной кардиомиопатии 

Описание клинического случая: 
• Более 30 суток госпитализации перед трансплантацией ввиду декомпенсированной сердечной недостаточности 
• Катетеризация легочной артерии подтвердила повышенное давление в ЛА: 53/32(42) мм рт. ст. Давление заклинивания легочной артерии: 31 мм рт. ст, сердечный выброс: 3.6 л/мин., сердечный индекс: 1.73 л/мин/м2; легочное сосудистое сопротивление: 3.05 единицы Вуда 
• Несмотря на максимально агрессивное консервативное лечение, за 20 дней до планируемой пересадки резко прогрессировала сердечная недостаточность, начался тяжелый отек всего тела (анасарка), клиренс креатинина снизился до 56.0 мл/мин/1.73 м2, (креатинин 127 мкмоль/л), повысился уровень концентрации ГГТ (до 107 ед/л), выраженная нетолерантность к любым нагрузкам, NYHA класс (IV) 
• Начата инфузия добутамина (до 10 мкг/кг/мин), пациента перевели в лист ожидания первой очереди Европейского банка органов, тканей и крови Eurotransplant 
• Через 20 суток ожидания в листе первой очереди было предложено работающие сердце 52-летнего донора мужского пола (предварительная оценка расстояния доставки 1200 км), что было приемлемо для пациента 
• Несмотря на отрицательные результаты предоперационного скрининга на инфекции (лейкоциты 8.0 млрд/л, прокальцитонин: 0.16 мкг/л, СРБ: 13 мг/л, отрицательные лабораторные анализы и отсутствие клинических признаков инфекции), во время вмешательства ожидался обширный ССВО. Причины: активность иммунной системы (слегка повышенный СРБ, вызванный терминальной стадией сердечной недостаточности), ожидаемое реперфузионно-ишемическое поражение ввиду низкого сердечного выброса (>20 суток), вероятно длительная холодовая ишемия донорского сердца (большое расстояние для перевозки) и длительное время искусственного кровообращения 
• Для минимизации ожидаемого периоперационного поражения органов-мишеней как следствия мощного системного воспалительного ответа и потенциально высоких дозировок вазопрессоров, а также для того, чтобы ускорить послеоперационное восстановление пациента, были выставлены показания для профилактического использования CytoSorb. 

Терапия: 
• 1 CytoSorb во время ИК (перфузионная система Sorin-Stockert S5, Sorin Group) 
• Скорость кровотока через колонку: 400-500 мл/мин 
• Антикоагуляция: нефракционированный гепарин 
• Расположение CytoSorb: после оксигенатора 

Исследования 
• Постоперационный воспалительный ответ: прокальцитонин, СРБ, лейкоциты (первые трое суток) 
• Гемодинамика: АД среднее, СИ, ИССС, ЛСС (4 раза за первые 24 часа после вмешательства) 
• Оксигенация: SvO2, лактат (4 раза за первые 24 часа после вмешательства) 
• Потребность в вазопрессорах: (первые 72 часа) и время их отмены 
• Функция сердца: фракция выброса, правый желудочек, левый желудочек, регургитация на трёхстворчатом клапане, систолическая экскурсия кольца трёхстворчатого клапана (первые 5 суток после вмешательства) 
• Послеоперационные осложнения 
• Показатели клинического исхода: время экстубации, продолжительность нахождения в ОРИТ, общее время пребывания в стационаре, 30-дневная смертность 
• Иммунологический исход: отторжение (первые 4 эндомиокардиальные биопсии) 

Результаты: 
• Время холодовой ишемии донорского сердца составило 288 минут, время ИК – 187 минут 
• Пациенту потребовалось срочное повторное вмешательство через 4 часа после трансплантации ввиду хирургического кровотечения 
• Интенсивность воспалительного ответа была снижена судя по концентрациям прокальцитонина, СРБ и лейкоцитов в первые 72 часа после вмешательства (1.45-0.97-0.52 кг/л; 9.0-75.0-100.0 мг/дл; 8.0-12.0-14.8 млрд/л соответственно) 
• Выраженная вазоплегия (ИССС: 1271 ±228 дин*с/см5*м2) в первые 24 часа, однако потребность в вазопрессорах для поддержки АД среднего на уровне 72±5 мм рт.ст. была умеренной (в среднем, норадреналин: 0.11 мкг/кг/мин и терлипрессин 0.9 мкг/кг/час). СИ (4.0 ±0.7 л/мин/м2) и сопротивление легочных сосудов (1.46±0.46 единиц Вуда) оставались в пределах диапазона нормальных значений 
• В течение 12 часов лактат достиг пиковых концентраций 6.5 ммоль/л и вернулся в диапазон нормальных значений за следующие 12 часов (2.5 ммоль/л), значения SvO2 (72.0 ±2/6%) подтвердило достаточную поставку кислорода тканям в первые 24 часа после операции 
• Дозировки норадреналина и терлипрессина возможно стало снизить на 50%на протяжении последующих 24 часов (0.05 мкг/кг/мин и 0.55 мкг/кг/час, соответственно). на четвертые стуки после операции их стало возможно полностью отменить 
• Релевантного снижения сердечной функции не отмечено: фракция выброса 62-65%; диаметр левого желудочка 44-47 мм; диаметр правого желудочка 30-40; TAPSE 7-11 мм (мин-макс) /по данным эхокардиографий, проведенных во время первых пяти послеоперационных дней/ 
• Функция почек не нарушилась (креатинин 116-102-142 ммоль/л), однако, по данным биохимии выявлялась умеренное, но обратимое реперфузионное поражение печени: билирубин 25-25-20 мкмоль/л, АСТ: 156-123-60 ед/л; АЛТ: 92-45-36 ед/л; МНО:1.7-1.3-1.3; фибриноген: 2.1-2.5-3.3 

Дальнейшая история болезни пациента 
• Кроме обратимой ранней когнитивной дисфункции, которая задержала экстубацию пациента, мы не наблюдали тяжелых повреждений органов; инфекции не зарегистрировано 
• Пациента экстубировали через 38 часов на механической вентиляции 
• Терапия в ОРИТ без неблагоприятных событий была завершена на 9 день после операции, пациента выписали из стационара на 22-е сутки после трансплантации 
• Первые 4 эндомиокардиальные биопсии, проведенные 1 в неделю, исключают отторжение трансплантата (на любой стадии) 

Выводы 
• Упреждающее интраоперационное применение CytoSorb привело к значительному снижению остроты воспалительного ответа и потребности в вазопрессорах в противоположность ожиданиям, основанным на периоперационных факторах риска 
• Несмотря на неудовлетворительное состояние пациента в предоперационном периоде, постоперационный период не был осложнен нежелательными событиями, или значительным повреждением органов 
• Неожиданная возможность отмены вазопрессоров ввиду стабильной гемодинамики оказала положительное влияние на раннее восстановление пациента после пересадки сердца 
• Использовать CytoSorb было безопасно и просто