CytoSorb в кардиохирургии. Отчет о клиническом случае: CytoSorb в пери- и постоперационном периоде при сочетанных операциях на дуге аорты и коронарных артериях

Д.В.Федерякин, А.В Гончарук., А.В. Анохин
ГБУЗ ТО “Областная Клиническая больница”, Тверь

Обзор клинического случая
Пациент Л., 62 года, поступил 28.11.2016 в отделение кардиохирургии №2 ГБУЗ ОКБ ТО для проведения планового коронарного шунтирования. В июне 2016 года больной перенес острый инфаркт миокарда, после чего во время плановой коронароангиографии выявлено многососудистое поражение: стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети до 75%, стеноз огибающей артерии в средней трети до 90%, стеноз ветви тупого края в проксимальной трети до 65%, окклюзия правой коронарной артерии в средней трети.

05.12.2016 проведено плановое оперативное вмешательство реваскуляризации миокарда в условиях общей сбалансированной анестезии и искусственного кровообращения. Проведена однократная антеградная кардиоплегия раствором кустодиола в объеме 2000 мл, поэтапно сформированы четыре дистальных анастомоза. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты, сердечная деятельность восстановилась спонтанно. Длительность первого искусственного кровообращения составила 75 мин, время пережатия аорты - 55 мин. На этапе окончания искусственного кровообращения потребовалось наладить временную электрокардиостимуляцию.

Во время проведения гемостаза отмечены признаки прорезывания швов на аорте с переходом разрыва на заднюю стенку с выраженным кровотечением. При ушивании стабилизация гемостаза аорты не достигнута. Принято решение о супракоронарном протезировании восходящего отдела аорты. Произведена повторная канюляция аорты и полых вен, начато второе ИК. В связи с прогнозируемой длительной процедурой искусственного кровообращения в контур установлена колонка Cytosorb® (рис. 1).

Рис. 1. Цитокиновый фильтр Cytosorb® в контуре аппарата искусственного кровообращения

Произведена раздельная антеградная кардиоплегия раствором кустодиола в объеме 2000 мл. Выполнено протезирование аорты, после пуска кровотока в протез аорты признаков кровотечения не обнаружено. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты, восстановление сердечной деятельности через фибрилляцию желудочков, после электроимпульсной терапии восстановлен синусовый ритм. Произведено анастомозирование артеривенозных шунтов с протезом аорты. Длительность второго искусственного кровообращения составила 181 мин, пережатие аорты 65 мин.

Общее время искусственного кровообращения составило 256 мин (4 часа 16 мин), пережатие аорты 120 мин (2 часа). В послеоперационном периоде у пациента развилась острая почечная недостаточность со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 40 мл/(мин·м2), субкомпенсированный метаболический ацидоз. Отмечалась потребность в высоких дозах адреномиметиков, снижение сердечного и респираторного индексов, начальные стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Решено начать проведение заместительной почечной терапии с использованием колонки Cytosorb® (рис. 2). CytoSorb установлен в контур аппарата Fresenius Multifiltrate.
•Всего в ОРИТ проведено четыре последовательных сессии терапии CytoSorb (30 часов каждая) в режиме непрерывной высокопоточной вено-венозной гемофильтрации (фильтр Ultraflux AV1000S)
•Общая продолжительность терапии CytoSorb в контуре Fresenius Multifiltrate: 120 часов
•Скорость кровотока: 150-200 мл/мин в зависимости от клинической ситуации
•Антикоагуляция: гепарин
•Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Рис. 2. Колонка Cytosorb® в контуре аппарата Fresenius Multifiltrate® во время проведения процедуры вено-венозной гемофильтрации

С начала проведения гемофильтрации с цитокиновым фильтром Cytosorb® у пациента отмечена положительная динамика в виде снижения уровня лактата и дозировок адреномиметиков, увеличение сердечного и респираторного индексов, снижение кровопотери по дренажам (рис. 3)

Рис. 3. Показатели на этапах терапии CytoSorb в контуре CVVH

Результаты
Периоперационное применение
•CytoSorb помог обеспечить большую безопасность пациента во время второго ИК и предоствратить наступление периоперационного ССВО
Постоперационное применение
•Терапия CytoSorb ассоциировалась с неожиданно быстрым и значительным улучшением гемодинамики, возможно стало сократить дозировки катехоламинов в течение всего нескольких часов после ее начала
•Уровень лактата снизился с 7.45 ммоль/л после операции до 1.45 ммоль/л после 4-ой сессии терапии CytoSorb
•Дозировки норэпинефрина возможно стало сократить с 567 до 112 нг/кг/мин, в то время как показатель СИ вырос с 2.1 до 2.7 л/мин/м2
•Респираторный индекс увеличился со 134 до 289 за время четырех сеансов терапии
•Кровопотеря по дренажам снизилась с 900 мл (после операции) до 0 после последнего применения CytoSorb

Дальнейшая история пациента
•Пациент экстубирован ранее, чем ожидалось (после того, как респираторный индекс достиг 250)
•Полинейропатии и миопатии критических состояний не зарегистрировано
•Через неделю пребывания в ОРИТ возможно стало прекратить ПЗТ, пациент был гемодинамически стабилен. После окончания ПЗТ пациенту в течение 3-х недель выполнялись процедуры прерывистого гемодиализа
•Через 12 суток пациент переведен в палату отделения кардиохирургии №2, а на 25-ые сутки после операции выписан из стационара

Выводы
Кардиохирургия с применением длительного искусственного кровообращения активирует воспалительные каскады и является триггером системной воспалительной реакции. В постоперационном периоде это может привести к развитию системного воспалительного ответа. Использование колонки Cytosorb® позволяет редуцировать системный воспалительный ответ и улучшить исходы терапии пациентов.

Ключевые слова: цитосорб, кардиохирургия

Публикации по теме: