Публикации

Цитокиновая адсорбция в комплексной терапии больного с генерализованной формой менингококковой инфекции, септическим шоком, синдромом полиорганной недостаточности. Клинический случай

Середняков К.В.
Заведующий отделением анестезиологии и реанимации
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА», Санкт Петербург

Обзор

CoW 13/2017 – Клинический случай описывает терапию ребенка в возрасте 8 месяцев весом 10 кг. Девочка поступила в приемный покой с температурой 38.6°C и признаками развития системной воспалительной реакции

Клинический случай

  • За сутки до поступления температура до 38.6, осмотрена педиатром, который диагностировал ОРВИ. Назначены жаропонижающие, но-шпа, корвалол
  • К вечеру температура поднялась до 39.9, при смене подгузника мать увидела сыпь на бедрах и животе. Ребенок госпитализирован бригадой скорой помощи
  • При поступлении в/м введен дексаметазон, ребенок находится на самостоятельном дыхании без венозного доступа
  • В тот же день пациентка переведена в ОРИТ в тяжелом состоянии, выполнена интубация, начато проведение ИВЛ
  • Гемодинамическая поддержка: добутамин 5-10 мкг/кг/мин и вазопрессоры (норадреналин 0.5 мкг/кг/мин)
  • Пациентка переносит генерализованную менингококковую инфекцию преимущественно в форме менингококкцемии и менингита, сопровождающуюся выраженной СВР, тяжелым менингококковым сепсисом, септическим шоком, рефрактерным к волемической терапии. Развилась ПОН (ЦНС, дыхательная недостаточность смешанного генеза, недостаточность кровообращения (преимущественно сосудистая, кардиогенная), миокардиопатия (инфекционная, токсическая и метаболическая), ДВС в стадии гипокоагуляции, острое почечное повреждение, острое повреждение паренхиматозных органов (ишемическое, инфекционное, токсическое и метаболическое). По шкале оценки тяжести сепсиса SOFA -13 баллов
  • При поступлении была начата комплексная противошоковая терапия: ИВЛ, инотропная и вазопрессорная поддержка, рестриктивная стратегия жидкостной терапии, антибактериальная терапия (цефтриаксон=лендацин 100 мг/кг/сут), иммунозаместительная терапия (пентаглобин 5 мл/кг № 3), нутритивная поддержка, коррекция дефицита факторов коагуляции (трансфузия СЗП в общей дозе 110 мл/кг), коррекция анемии (трансфузия фильтрованной взвеси эритроцитов), возвышенное ровное положение головы под углом 30 градусов; диуретики (диакарб, фуросемид), посиндромная и симптоматическая терапия (гемостатики, пробиотики), нейрометаболическая терапия (цитофлавин)
  • Через 2 часа с момента поступления с целью проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции была катетеризирована еще одна центральная вена и начата продленная вено-венозная гемофильтрация; через 5 часов после поступления в контур насоса добавлен CytoSorb

 Терапия

  • Одна сессия терапии CytoSorb продолжительностью 11 часов
  • CytoSorb применялся в контуре аппарата Multifiltrate (Fresenius Medical Care)
  • Скорость кровотока: 80 мл/мин
  • Антикоагуляция: гепарин
  • Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Измеряли

  • Гемодинамику
  • Маркеры воспаления (СРБ, ПКТ, IL-6, IL-10)
  • Функции почек (креатинин, мочевина)
  • Соотношение PaO2/FiO2

Результаты

  • В течение первых 24 часов после начала сорбции цитокинов снизилась потребность в вазопрессорах
  • За время терапии значительно снизились концентрации маркеров воспалительной реакции (IL-6, IL-10, ПКТ)
  • Улучшились параметры вентиляции (соотношение PaO2/FiO2)

Дальнейшая история пациента

  • Продленная заместительная почечная терапия в режиме CVVH могла быть прекращена через 17 часов после ее начала
  • Септический шок был купирован в течение 72 часов, признаков генерализованного воспаления более не наблюдалось
  • Не реализовалась угроза ОРДС, на 4-е сутки после поступления больная была экстубирована
  • На 5-е сутки желудочный зонд возможно стало удалить, пациентка получала питание per os, которое усваивала

Выводы

  • Стабилизация гемодинамики, являющаяся результатом комплексной противошоковой терапии и операций экстракорпоральной гемокоррекции. Ограничение процесса с последующим быстрым его купированием после начала применения цитокиновой сорбции подтверждены данными лабораторного обследования
  • Дозировки вазопрессоров возможно стало снизить всего через 6 часов после начала терапии CytoSorb
  • Быстрая положительная динамика состояния больной достигнута, в значительной степени, благодаря выполненной операции цитокиновой сорбции
  • Несмотря на то, что клиническая значимость операции адсорбции цитокинов еще подлежит определению, ее первое применение является многообещающим и оправдывает дальнейшее ее изучение

 

Выводы
• Стабилизация гемодинамики, являющаяся результатом комплексной противошоковой терапии и операций экстракорпоральной гемокоррекции. Ограничение процесса с последующим быстрым его купированием после начала применения цитокиновой адсорбции подтверждены данными лабораторного обследования. 
• Дозировки вазопрессоров возможно стало снизить всего через 6 часов после начала терапии
• Быстрая положительная динамика состояния больной достигнута, в значительной степени, благодаря выполненой операции цитокиновой адсорбции.
• Несмотря на то, что клиническая значимость операции адсорбции цитокинов еще подлежит определению, ее первое применение является многообещающими и оправдывает дальнейшее его изучение.

Похожие публикации по теме: