Гемоадсорбция с помощью CytoSorb после кардиохирургического вмешательства. Первая в мире публикация по применению для маленького ребенка [CytoSorb в педиатрии, мальчик 9 мес., вес 9 кг]

Гемоадсорбция с помощью CytoSorb после кардиохирургического вмешательства. Первая в мире публикация по применению для маленького ребенка
[CytoSorb в педиатрии, мальчик 9 мес., вес 9 кг]

Д-р Цирстовану К. (Cirstoveanu Catalin G.)^1,2, Бараску И. (Barascu Ileana)², Штанку С. (Stancu Samantha Mc Kenzie)1 Научный редактор Жолт Молнар (Zsolt Molnar)
¹Медицинский университет “Carol Davila”, Бухарест, Румыния
²Детская больница скорой медицинской помощи «Мария Склодовская-Кюри», Бухарест, неонатальное ОРИТ, Румыния

Оригинал на английском языке: https://www.hindawi.com/journals/cricc/2017/6987167/

Краткое изложение
Пациент: ребенок, 9 мес. вес 9 кг, мужского пола, поступил в неонатальное ОРИТ с диагнозом посткардиохирургический сепсис после коррекции тетрады Фалло и ПОН (печень и почки). По поводу ПОН была начата постоянная гемодиафильтрации (HDF), позднее дополненная гемоадсорбцией (CytoSorb). Система CytoSorb была установлена в контур на 9-е сутки ввиду билирубинемии. За 49 часов работы CytoSorb уровень концентрации билирубина снизился с 54 до 14 мг/дл, общее состояние пациента значительно улучшилось. Снизилась концентрация энзимов печени (аминотрансфераза). Гемодинамический статус улучшился, потребность в инотропах стремительно упала за двое суток терапии CytoSorb. Пациент был выписан домой после 34 дней госпитализации в удовлетворительном состоянии. Это первый опубликованный случай успешного применения CytoSorb для такого молодого пациента (9 месяцев, 9 кг).

Описание клинического случая
• Пациент, мальчик, 9 месяцев, поступил отделение в сердечно-сосудистой хирургии на коррекцию Тетрады Фалло. После операции экстубирован на первые сутки, но реинтубирован на следующий день на фоне выявления преврального и перитонеального выпота.
• На 3-и сутки после операции развилась лихорадка, у пациента были взяты ОАК, подробная биохимия, и посев. На 4-ые стуки пациента перевели в ОРИТ в тяжелом состоянии, на момент перевода пациент интубирован, находится на искусственной вентиляции, звук дыхания с обеих сторон слабый, гипоксия (насыщение кислороддом 90%), олигурия, тахикардия (137 уд./мин.), гипотензия (74/44/59 мм рт.ст.), вздутие живота, отек кожи и подкожной клетчатки, температура 39-40°С. При осмотре выявилась гепатоспленомегалия.
• Клинический анализ крови выявил гемоконцентрацию (Hb: 14.2 г/дл, Ht: 45%), тромбоцитопению (27 000/мм3), лейкоцитоз (17800/мм3) нейтрофилию (66.6%). Коагуляционные тесты выявили чрезвычайно высокое INR (4.66), гипофибриногенимию (113 мг/дл) и продленное АЧТВ (63 секунды). Диагностирован тяжелый ССВО (C-реактивный белок 47.76 ед/л, прокальцитонин: 10нг/л). Функциональные тесты печени выявили аномалии, закономерные для гепатоцеллюлярного некроза (ALT: 1883 ед/л, AST: 4214.5 ед/л, гамма-глутамилтрансфераза 72 ед/л, общий билирубин: 10.5 мг/дл, прямой билирубин 7.59 мг/дл).
• Повреждение почек было очевидно (креатинин 1.15 мг/дл, мочевина 55мг/дл). Количества креатинкиназы (1619 ед/л) и креатинкиназы МВ (159.6 ед/л) были также повышены. Кислотно-основное равновесие нарушено (метаболический ацидоз). Посев стерилен, однако среди культур трахеального аспирата выявлена Escherichia coli.

Терапия
• Меропенем, ванкомицин, флюконазол, терапия многочисленных эпизодов тяжелой гипотензии и брадикардии осуществлялась с помощью адреналина, норадреналина и допамина. В результате персистирующего ССВО (С-реактивный белок 47.76-54.76 ед/л), смена антибиотиков, назначен тиенам (имипенем + циластин) и амикацин.
• На вторые сутки после поступления в ОРИТ олигурия прогрессировала в анурию, был начат перитонеальный диализ. Так как поступление жидкости в организм пациента превышало экскрецию, было принято решение начать гемодиафильтрацию (HDF, аппарат Prismaflex, Baxter*). Во время гемодиафильтрации гипотензия и брадикардия сохранялись, что требовало применения инотропов.
• Метаболический ацидоз также персистировал, несмотря на терапию; тромбоцитопения сохранялась, требовались многократные трансфузии тромбоцитов. Развилась макроцитарная гиперхромная анемия. После начала HDF олигурия сохранялась и стала сопровождаться острой гиперхромной гематурией.
• Лихорадка сохранялась, антимикробная терапия была еще один раз скорректирована, назначены меропенем и ципрофлоксацин на 16 дней. Дозировки антибиотиков не менялись на протяжении всей терапии.
• Концентрация билирубина росла, пик составил 54 мг/дл для общего билирубина и 31.67 мг/дл для прямого билирубина. Зарегистрировано желтушное окрашивание склер и кожных покровов, диагностирована холестатическая желтуха.

Измерения
• На 9-е сутки гемодиафильтрации и ввиду повышения концентрации билирубина начата терапия CytoSorb. CytoSorb /объем заполнения стандартного картриджа - 120 мл/ установлен в контур после фильтра для диализа. Скорость кровотока поддерживалась на уровне 40 мл/мин. Антикоагуляция гепарином. Ввиду того, что скорость кровотока была в несколько раз меньше рекомендуемой, процедура продолжалась 49 часов.
• Потребность в инотропах, настройки вентиляции, маркеры функционирования почек измерялись до и после применения CytoSorb. То же относится к функциональным тестам работы печени.

Результаты
• В течение первых 24 часов терапии CytoSorb концентрация общего билирубина снизилась с 54 до 17 мг/дл, а общее состояние пациента значительно улучшилось. В конце 49 часов терапии CytoSorb общий билирубин был на уровне 14 мг/дл.
• Концентрация аминотрансферазы (маркера функции печени) также уменьшилась, однако вернулась к прежним значениям после окончания применения CytoSorb.
• За время первых 24 часов работы системы CytoSorb стремительно сократилась потребность в норадреналине: с 0.8 до 0.18 мкг/кг/мин, и его возможно стало отменить еще через 24 часа. Дозировка допамина сократилась с 8 до 5 мкг/кг/мин, а затем его стало возможным отменить. Дозировка адреналина сократилась в течение 48 часов терапии CytoSorb, его возможно стало отменить через 5 дней.
• Гемодиафильтрацию возможно стало прекратить через 11 суток. Сердечно-сосудистый статус пациента улучшился. Параметры дыхания стабилизировались во время терапии CytoSorb.
• Диурез постепенно вырос до нормальных показателей, возможно стало начать энтеральное питание.
• Дозировки антибиотиков не менялись во время всего периода гемоадсорбции с применением CytoSorb. Было возможно сохранять концентрации антибиотиков на постоянном уровне во время терапии CytoSorb.
• Количественная функция почек вернулась к нормальным показателям, что подтверждалось анализами.
• Пациент был выписан домой после 34 дней в стационаре в удовлетворительном состоянии, гемодинамически стабилен, температура нормальная, вес 9.6 кг.

Выводы
• Настоящая публикация – первый, описанный в литературе случай применения CytoSorb для 9-месячного пациента в критическом состоянии.
• CytoSorb был безопасно и успешно применен в случае септической полиорганной недостаточности после кардиохирургического вмешательства.
• Концентрация билирубина и энзимов печени претерпели значительные положительные изменения во время применения CytoSorb, то же самое можно сказать о гемодинамическом и респираторном статусе пациента.
• Дозировки антибиотиков не менялись во время всего периода гемоадсорбции с применением CytoSorb.

Похожие публикации по теме:

Ключевые слова: посткардиохирургический сепсис, кардиохирургическое вмешательство, педиатрия, ребенок, кардиохирургия

Публикации