Публикации

Применение CytoSorb для экстракорпоральной гемокоррекции у ребенка с тяжелым ССВО, ОРДС и посткардиохирургической вазоплегией

Рыбалко А.С., Пыталь А.В., Тепаев Р.Ф. зав. отделением ОРИТ
Национальный Научно-практический центр Здоровья детей МЗ РФ, Москва

Презентация клинического случая
Пациент: ребенок, пол женский, возраст 7 месяцев, вес 5 кг; поступил для проведения хирургического вмешательства по коррекции врожденного порока сердца (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, недостаточность митрального клапана, НК 2Б ст. ФК III по Ross) с острым инфарктом миокарда и субэндокардиальной ишемией, постишемическим кардиофиброзом. 

Описание клинического случая 
• В анамнезе врожденный порок сердца (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, недостаточность митрального клапана)
• После успешного хирургического вмешательства ребенка перевели в палату ИТ с синдромом низкого сердечного выброса и массивным посткардиохирургическим гемолизом
• У пациентки развился септический шок, сопровождающийся ПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность)
• Для экстракорпоральной поддержки органов и систем была начата процедура ЭКМО (поток 125 мл/кг) и ПЗТ (3 суток спустя после начала ЭКМО)
• На 10-е сутки анурии (7-е сутки и 10-е сутки ЭКМО) состояние пациентки было следующим:
—ЧСС 97 уд./мин., АД 85/60 мм рт.ст., ДЛП 22 мм рт.ст
—Параметры вентиляции: ИВЛ, FiO2 40%, VT 8 мл/кг, ЧД 15 в мин., PEEP 6см H2O; PIP 26см H2O, минутный объем (MV) 0,48 л/мин
—Воспалительный ответ: С-реактивный белок 118.85 мг/л, прокальцитонин 17.31 нг/мл
—Потребность в вазопрессорной и инотропной терапии: допамин 10 мкг/кг/мин, эпинефрин 0.16 мкг/кг/мин

Терапия
• Две последовательных сессии терапии Cytosorb общей продолжительностью 40 часов (1-ый сеанс – 22 часа, 2-ой сеанс – 18 часов)
• CytoSorb применялся в контуре аппарата ПЗТ (Multifiltrate; Fresenius Medical Care) в режиме CVVH перед гемофильтром
• Скорость кровотока: около 100 мл/мин
• CytoSorb предзаполнялся эритроцитарной массой (80 мл) и СЗП (60 мл)
• Субституат: 35 мл/кг; ультрафильтрация 5 мл/кг/час
• Антикоагуляция: гепарин, 10 ед/кг/час под контролем ACT

Измерялись
• Гемодинамика и потребность в катехоламинах
• Параметры вентиляции
• Функция почек (экскреция)
• Маркеры воспаления

Результаты
• Сразу после начала первой сессии терапии CytoSorb гемодинамика стабилизировалась, дозировки катехоламинов возможно стало снизить (допамин 9 мкг/кг/мин, эпинефрин 0.06 мкг/кг/мин)
• Значительно понизились концентрации маркеров воспаления после 2-х сеансов терапии CytoSorb (С-реактивный белок с 118.5 до 19 мг/мл; прокальцитонин с 17.31 до 0.39 нг/мл)
• Восстановление функции печени:
—После первой сессии CytoSorb: переход от анурии к олигурии (0.15 мл/кг/час)
—После второй сессии CytoSorb: темп диуреза 5 мл/кг/час со стимуляцией фуросемидом (6 мл/кг/день)
• Повышение уровня сознания, ребенок начал открывать глаза, появилась минимальная двигательная активность в конечностях при осмотре
• Применение большого экстракорпорального контура (ЭКМО - 260 мл, CVVH - 79 мл, Цитосорб - 120 мл; итого 480 мл), равного ОЦК больного способствовало развитию нарушения коагуляции. Через час применения колонки отмечался подъем ACT со 180 сек до 270 сек без изменения дозы вводимых антикоагулянтов. Клинически признаков значимого кровотечения не отмечалось
• Во время проведения сеанса скорость кровотока была в 2 раза меньше рекомендованной, что способствовало тромбообразованию и повышению уровня D-димера в 40 раз, однако не отразилось на функции оксигенатора ЭКМО и микроциркуляции
• После первого сеанса терапии CytoSorb стало возможным снизить поток ЭКМО до 85 мл/кг, после второго сеанса терапии CytoSorb – до 40 мл/кг
• После второго сеанса терапии CytoSorb стало возможным прекратить ЭКМО и гемофильтрацию

Последующее наблюдение
• Общая продолжительность ЭКМО – 13 дней
• Пациентку экстубировали на 26-е сутки после операции
• Отсроченное ушивание грудины на 15-е сутки после вмешательства
• Перевод из ОРИТ на 47-е сутки; выписка из стационара на 54-е сутки после операции

Выводы
• Это первое документированное применение CytoSorb у педиатрического пациента столь малого веса
• Применение адсорбера в комбинации с ЭКМО и CVVH у маленьких детей имеет особенности, связанные с большим объемом заполнения, применением большого объема донорских препаратов крови и высоким риском развития кровотечений/тромбозов
• Применение CytoSorb в этом случае привело к явному и стабильному улучшению состояния пациентки путем стабилизации гемодинамики и контроля иммунного ответа
• Положительная оценка применения адсорбера. Кардинально изменил судьбу ребенка
• В настоящее время пациентка выписана из стационара

 

Похожие публикации по теме:

Ключевые слова: педиатрия, ребенок, порок сердца, инфаркт миокарда, кардиохирургия