Статьи

Успешное применение экстракорпорального жизнеобеспечения (ваЭКМО), внутривенной инфузии липидов и CytoSorb при интоксикации венлафаксином и кардиомиопатии такоцубо

Шрёдер Инес (Schroeder Ines)1, Цоллер М (Zoller M)1, Ангствурм М (Angstwurm M)2, Кур Ф. (Kur F)3, Фрай Л. (Frey L)1 
Журнал International Journal of Artificial Organs , 2017, epub, DOI: 10.5301/ijao.5000595 
1Отделение анестезиологии Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия 
21-е отделение медицины внутренних болезней Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия 
3Отделение кардиохирургии Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия 

Общая информация 
Пациент: девушка, 19 лет, в анамнезе депрессия, поступила в отделение интенсивной терапии через 1 час после приема 18 граммов венлафаксина в попытке суицида. 

Описание клинического случая 
• На момент поступления состояние асимптоматическое, в связи с чем назначен активированный уголь и выполнен перевод в отделение реанимации для последующего наблюдения 
• Через 8 часов после приема препарата развились тонико-клонические судороги, желудочковая тахикардия, произошло несколько остановок сердечной деятельности. Ввиду гемодинамической нестабильности на фоне рефрактерного кардиогенного шока через 13 часов после приема препарата было начато экстракорпоральное жизнеобеспечение (ваЭКМО) 
• Пациентке требовались высокие дозировки катехоламинов для поддержки сердечного выброса. Диагностирована кардиомиопатия такоцубо, фракция выброса (EF) < 10%. Развилась диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, обширное желудочно-кишечное кровотечение, зарегистрирован дефицит факторов свертывания крови. Тяжелый лактат-ацидоз (pH 7.2, лактат 19.2 ммоль/л), анализы указывали на острую дисфункцию печени (АСТ 5431 ед/л, билирубин 12 мг/дл). Анурия, дисфункция почек (3-я стадия ОПП по AKIN, креатинин 2.8 мг/дл) 
• В качестве поддерживающих мер выполнялась высокообъемная гемодиафильтрация, ИВЛ, массивная трансфузия для компенсации желудочно-кишечного кровотечения и умеренная гипотермия после остановки сердца 
• Начато внутривенное введение липидной эмульсии: внутривенно болюсно 150 мл (из расчета 2.5 мл/кг) двадцатипроцентной (20%) липидной эмульсии, далее инфузия 0.25 мл/кг в минуту в течение 60 минут. Прописан вазопрессин; для сокращения дозировки катехоламинов на аппарате экстракорпорального жизнеобеспечения установлена высокая скорость кровотока. В качестве инотропной поддержки назначены левосимендан и милринон Терапия 
• 1 сессия терапии CytoSorb на вторые сутки (приблизительно через 32 часа) после приема венлафаксина. Продолжительность сессии CytoSorb – 9 часов 
• CytoSorb применялся в контуре аппарата Fresenius Multifltrate (канюлирована левая бедренная вена), параллельном контуру аппарата экстракорпорального жизнеобеспечения 
• Скорость кровотока: 300 мл/мин 
• Антикоагуляция: гепарин, низкая доза – ввиду ДВС адекватная антикоагуляция невозможна 

Измерения 
• Концентрация венлафаксина 

Результаты 
• Адсорбер тромбировался спустя 9 часов, так как адекватная антикоагуляция на фоне ДВС-синдрома была невозможна 
• Анализы крови на венлафаксин, взятые спустя 11 и 42 часа после приема препарата (измерения через 42 часа было выполнено сразу после окончания терапии CytoSorb), показали снижение концентрации препарата в крови с 16,608 нг/мл до 9,569 нг/мл. Суммарная концентрация исходной субстанции препарата и его метаболитов сократилась с 19,078 до 11,029 нг/мл 
• Несмотря на обширную площадь распространения венлафаксина и его метаболитов, после прекращения терапии CytoSorb клинических признаков рецидива не зарегистрировано 

Последующее наблюдение 
• Высокообъемная гемофильтрация продолжалась еще двое суток для поддержания кислотно-щелочного и водного баланса 
• ТТЭ, выполненная на 7-е сутки, подтвердила нормальную бивентрикулярную функцию, после чего экстракорпоральное жизнеобеспечение более не требовалось 
• Функционирование печени и почек улучшилось, время от времени с 7 по 19 сутки выполнялся диализ 
• Пациентка пришла в сознание на 14-е сутки после поступления в стационар, после чего переведена в психиатрическое отделение ввиду полного отсутствия проблем с физическим здоровьем 

Выводы 
• Применение CytoSorb в качестве меры комплексной терапии фармакологической интоксикации в сочетании с ЭКМО и ПЗТ продемонстрировало свою эффективность для пациентки с ПОН 
• Комбинация CCHV и терапии CytoSorb привела к значительному снижению концентрации билирубина и сопутствующему снижению показателей холеостаза и трансаминаз, что явно свидетельствует о восстановлении функции печени 
• Это первый письменный отчет о применении CytoSorb в качестве средства детоксикации при отравлении фармакологическим препаратом. Нежелательных событий во время применения не зарегистрировано. Работа с липидной эмульсией не вызвала проблем ни с CytoSorb, ни с контуром ЭКМО 
• Авторы отмечают, что CytoSorb способен поглощать венлафаксин благодаря своей структуре, и именно его применение сыграло решающую роль в этом клиническим случае 
• CytoSorb является полезным инструментом терапии пациентов с высокой концентрацей аммиака и билирубина в крови для снижения остроты состояния и регенерации функции печени 
• Это наибольшая доза венлафаксина, описанная в литературе, после приема которой пациента удалось спасти с помощью комбинации внутривенной жировой эмульсии, ЭКМО и CytoSorb.