Публикации

Гемосорбция в терапии тяжелой ятрогенной интоксикации патентованным синим: клинический случай

Fabio Silvio Taccone1, Mickael Gardette1, Jacques Creteur1, Alexandre Brasseur1, Sophie Lorent2, David Grimaldi1
1 Department of Intensive Care, Erasme Hospital, Free University of Brussels, Бельгия
2 Department of Pharmacy, Free University of Brussels, Бельгия

Опубликовано в журнале Journal of Medical Case Reports 2021; epub
Оригинал на английском языке: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33557948/

Пациент – женщина, 27 лет, вес 45 кг, поступила в приемный покой дежурного стационара г.Брюссель с острым отравлением неизвестной этиологии

Описание клинического случая

  • Анамнез не отягощен, пациентка не принимала лекарственных препаратов на постоянной основе, не курила и редко употребляла алкогольные напитки. Ее семья не сообщала о каких-либо наследственных заболеваниях
  • В день поступления в стационар она посещала ночной клуб, после чего была обнаружена на полу с признаками мышечной ригидности. У пациентки выраженная тахикардия, гипертензия (190/100 мм рт.ст.), гипертермия (41.6 °С), ажитация и измененное сознание
  • Фельдшерами скорой помощи выполнена интубация, тест на определение наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ в крови и моче. По результатам теста выявлена интоксикация экстази (MMDA), алкоголя в крови не обнаружено
  • На момент поступления проводилась седация. Пациентка была парализована, зрачки расширены, других неврологических особенностей (например, пирамидального синдрома или асимметричных рефлексов) при осмотре не обнаружено. Легкие и абдоминальная область без изменений, кожные покровы спокойные, суставы не воспалены
  • ЧСС 130, давление упало до 75/35, температура повысилась до 41.8°С
  • Признаков цианоза и гипоперфузии не обнаружено
  • По данным эхокардиографии фракция изгнания левого желудочка 50%, на рентгене грудной клетки двусторонние инфильтраты (вероятно, на фоне аспирации), по данным ЭКГ синусовая тахикардия
  • Анализ газов крови: pH 7.28, PaCO2 32 мм рт.ст., PaO2 182 мм рт.ст. (на 100% кислороде), лактат 3.0 ммоль/л, избыток оснований -10.9 ммоль/л, метгемоглобин / ферригемоглобин (metHb) 1.1%
  • По данным лаборатории: креатинин 1.6 мг/дл, глюкоза 55 мг/дл, СРБ 4.9 мг/л, креатинкиназа 3800 МЕ/л
  • За следующие 2 часа у пациентки развился шок, требовавший начала инфузии норэпинефрина
  • Тем временем лактат сыворотки вырос до 8.5 ммоль/л, развилось диффузное кровотечение из глотки, в местах проколов, катетера в мочевом пузыре и ануса
  • Изначально терапия включала в себя жидкостную реанимацию (6000 мл кристаллоидного раствора за 3 часа), внутривенное введение глюкозы и норэпинефрина 0.4 мкг/кг/мин, а также свежезамороженной плазмы (СЗП), концентратов протромбина, транексамовой кислоты и фибриногена
  • На этой стадии у пациентки развилась печеночная недостаточность, дистрибутивный шок, гипогликемия, ОПП, рабдомиолиз и ОРДС
  • Принимая во внимание возможную необходимость в пересадке печени, пациентку перевели в ОРИТ Erasme Hospital в Брюсселе
  • При поступлении тяжелый ОРДС (pH 7.19, PaCO2 33 мм рт.ст., PaO2 72 мм рт.ст. (на 100% кислороде), лактат 5.5ммоль/л, метгемоглобин (metHb) 1.2%
  • Терапия: седация пропофолом (2.0 мг/кг/мин, продленная внутривенная инфузия), суфентанил (0.2 мкг/кг/мин), норэпинефрин (1.3 мкг/кг/мин), пантопразол 20 мг в сутки внутривенно), циссатракуриум 0.03 мг/кг, Н-ацетилцистеин 100 мкг/кг/сутки
  • Антибактериальная терапия: амоксициллин/клавулановая кислота (2 г каждые 8 часов). Начата продленная ЗПТ
  • В дополнение назначено однократное внутривенное введение метиленового синего для снижения выраженности вазоплегии и снижения потребности в норэпинефрине ( в однократной дозе 2 мл/кг массы тела)
  • Однако, сразу после инъекции краски, кожные покровы пациентки позеленели, сатурация упала до 75%, концентрация метгемоглобина (metHb) стремительно выросла до 21 %, лактата до 8.1 ммоль/л, что указывало на развитие тяжелой гипоксии
  • Выполнена экстренная имплантация канюль ЭКМО, начато проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации, выяснено, что по ошибке вместо метилена синего был введен синий патентованный V (препараты лежали рядом на аптечном складе), что привело к развитию жизнеугрожающей метгемоглобинемии
  • Поскольку улучшений не наблюдалось, сатурация оставалась низкой, концентрация метгемоглобина metHb > 15%, через несколько часов после начала пЗПТ и ЭКМО в контру пЗПТ был добавлен CytoSorb

Терапия

  • 2 последовательные сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 35 часов (1-ый сенас 15 часов, 2 сеанс – 20 часов)
  • Режим пЗПТ – CVVHDF
  • Скорость кровотока: 160 мл/мин
  • Кумулятивная скорость ультрафильтрации и потока диализата: 55 мл/кг/час
  • Антикоагуляция: цитрат
  • CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Оценивали

  • Гемодинамика
  • Метгемоглобин в плазме крови, концентрация патентованного синего V в плазме крови
  • Концентрация лактата

Результаты

  • Терапия CytoSorb ассоциировалась с улучшением гемодинамики, дозировку норэпинефрина стало возможно существенно снизить
  • Терапия привела к значительно снижения метгемоглобина (metHb) в плазме крови и эффективно удалила патентованный синий V из кровотока
  • Кроме того, терапия CytoSorb ассоциировалась с нормализацией уровня лактата в плазме крови

Дальнейшая история пациента

  • Анализы мочи удовлетворительные, крови, белка, осадка в моче не обнаружено. Серология (herpes virus, гепатиты, СПИД, Borella burgdorferi, Treponema pallidum, Coxiella burnetiid, Ricketta spp) отрицательная. Культуральное исследование крови, трахеальный аспират и бронхоальвеолярный лаваж не выявили патогенов.
  • Завершение ЭКМО на 5-е сутки, пЗПТ – на 7-е сутки
  • На 19-е сутки выполнена трахеостомия, на 26-е сутки завершена ИВЛ
  • Пациентку перевели в профильное отделение на 30-е сутки. На 41-е сутки успешно удалена трахеостома. Перевод в реабилитационный центр на 56 сутки, выписка из стационара на 75-е сутки
  • Через 2 года после поступления пациентка полностью восстановилась, ей не требуется диализ
  • С тех пор метиленовый синий хранится в аптеке ОРИТ, тогда как патентованный синий V – в общебольничной аптеке стационара

Выводы

  • В данном случае терапия пациентки с интоксикацией метамфетаминами, а также ятрогенной интоксикацией красителем патентованным синим, включавшая в себя пЗПТ, ЭКМО и CytoSorb привела к стремительному снижению концентрации метгемоглобина (metHb) в плазме крови и удалению из кровотока патентованного синего V, а также к стабилизации гемодинамики и нормализации лактата
  • Ни экстази, ни патентованный синий не имеют антидотов. Таким образом, их быстрое удаление с помощью CytoSorb является уникальной возможностью в подобных случаях
  • Мы приходим к выводу, что потенциально CytoSorb может применяться при более широком круге интоксикации, однако, это подлежит подтверждению в более широком масштабе

Публикации по теме: