Применение CytoSorb у ребенка с трисомией по 21-й хромосоме и сложным пороком сердца на фоне септического шока и тяжелого ОРДС

Dr. Lisa-Maria Steurer, Dr. Kambis Sadeghi, Dr. Regina Vargha, Univ. Prof. Dr. Johann Golej, Univ. Prof. Dr. Michael Hermon
Neonatology, Pediatric Intensive Care Medicine and Neuro Pediatrics, AKH Вена, Австрия

CoW 31/2020. Пациент – ребенок мужского пола, 7-мес., госпитализирован для плановой хирургической коррекции дефекта атриовентрикулярной перегородки (АВСД). В анамнезе трисомия 21 (синдром Дауна), стеноз перешейка аорты, АВСД тип Cпо Растелли

Описание клинического случая

Через три дня после рождения (при нормальном весе) ребенку была проведена первичная реконструкция дуги аорты с подъемом нисходящей аорты и суживанием легочной артерии. После спокойного послеоперационного периода пациент был выписан из стационара
Далее в возрасте 7 месяцев проведена плановая хирургическая коррекция ДМЖП. Периоперационная антибактериальная терапия цефуроксимом
На 4-е сутки после операции пациент был переведен в палату интенсивной терапии отделения кардиологии
Через 2-е суток в палате интенсивной терапии у пациента развилась респираторная декомпенсация, принято решение о переводе его в педиатрическое отделение интенсивной терапии с последующей интубацией и началом ИВЛ
Рентген грудной клетки выявил развитие пневмонии и наличие ателектаза в верхней доле правого легкого, выполнена бронхоскопия
Пациент экстубирован через 3-е суток, далее проводилась респираторная поддержка через высокопоточные носовые канюли (поток 9 литров, 25-30% FiO₂)
Завершение антибактериальной терапии цефуроксимом через 2-е суток
На следующую ночь у пациента развилась лихорадка (40°C), тахидиспноэ, определялась бледность кожных покровов
Подозрение на сепсис было подтверждено лабораторно-диагностическими данными, указывающими на развитие генерализованной воспалительной реакции, панцитопении (тромбоцитопения 45 000/мкл, гемоглобин 9,9 г/дл, гематокрит 29,6%, лейкоцитопения 1900/мкл), IL-6 >50 000 пг/мл, С-реактивный белок 8,3 мг/дл
Начата антибактериальная терапия (пиперациллин/тазобактам, гентамицин и ванкомицин), через некоторое время ее заменили на меропенем, линезолид и ципрофлоксацин. В связи с резким клиническим ухудшением и в ожидании результатов анализов спектр антибиотиков был расширен: назначен котримоксазол внутривенно и ингаляции тобрамицина. Кроме того, пациент получал пентаглобин и пентоксифиллин
В течение первых 12 часов после начала ухудшений была начата инфузия норадреналина в начальной дозе 0,1 мкг/кг/мин, через 2 часа она была увеличена до 0,3 мкг/кг/мин. Ввиду того, что время интубации возникла необходимость проведения СЛР, время от времени пациенту вводили эпинефрин (максимально в дозировке 0,09 мкг/кг/мин)
Несмотря на терапевтические меры, клиническое ухудшение продолжало прогрессировать в течение следующих 12 часов с одновременным развитием тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). SpO₂ 80-84%, paO₂55 мм рт.ст. и paCO₂ 56 мм рт.ст. возможно было достичь при следующих параметрах вентиляции: FiO₂ 100%, Pmax 35 мм рт.ст. и PEEP 12 мм рт.ст.
Индекс оксигенации ((MAP x FiO₂ / PaO₂) × 100) составлял 51, а индекс Горовица (paO₂ / FiO₂) составлял 60 мм рт.ст.
На фоне прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности, рефрактерной к терапии, пациент соответствовал критериям начала проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). На 3-и сутки пребывания в отделении интенсивной терапии начато проведение вено-артериального (ва)ЭКМО
По данным лабораторной диагностики до начала ЭКМО: IL-6 643 пг/мл, СРБ 42,5 мг/дл, прокальцитонин 41,66 нг/мл, тромбоциты 10 000/мкл, лактат 4,6 ммоль/л, прямой билирубин 3,8 мг/дл. Потребность в норэпинефрине составила 0,35 мкг/кг/мин, балл по шкале SOFA 20

Культуральное исследование крови выявило наличие Enterobacter cloacae и коагулазонегативный Staphylococcus aureus

На фоне массивного генерализованного отека, прогрессирования синдрома капиллярной утечки и снижения диуреза параллельно ЭКМО было начато проведение пЗПТ
Адсорбер CytoSorb был добавлен в контур пЗПТ c целью удаления медиаторов воспалительной реакции из плазмы крови

Терапия

CytoSorb работал в контуре аппарата для пЗПТ (Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHDF в общей сложности 40 часов
Скорость кровотока: 100-150 мл/мин
Антикоагуляция: гепарин
Предзаполнение адсорбера эритроцитарным концентратом/СЗП 1:1
Расположение CytoSorb: после гемофильтра

Измеряли

Потребность в катехоламинах
Маркеры воспалительной реакции
Настройки вентиляции
Функция почек
Лактат

Результаты

В течение комбинированной терапии назначение катехоламинов возможно стало отменить. Наблюдался значительный регресс отеков
Во время терапии CytoSorb наблюдались следующие изменения лабораторных показателей: через 12 часов терапии концентрация ПКТ снизилась до 3.39 нг/мл, СРБ – до 10.99 мг/дл, через 36 часов терапии концентрация ПКТ составила 1.97 нг/мл, СРБ - 8.04 мг/дл; через 12 часов после окончания терапии CytoSorb: концентрация СРБ - 5.6 мг/дл, IL-6 - 13.4 пг/мл, тромбоцитов - 53,000/мкл, прямой билирубин - 1.1мг/дл
Улучшился респираторный статус. Респираторные давления возможно стало снизить до PEEP 8 мм рт.ст., Pmax 25 мм рт.ст.
Отмечен возврат спонтанного диуреза (5 мл/кг/час)
Концентрация лактата после окончания терапии CytoSorb - 2.2 ммоль/л
Баллы по шкале SOFA снизились с 20 до 8 к моменту завершения терапии CytoSorb

Дальнейшая история пациента

Проведение пЗПТ (в режиме CVVHDF) завершено одновременно с окончанием терапии CytoSorb
ЭКМО продолжали на протяжении еще 8 суток
Отлучение от вентилятора прошло без осложнений, экстубация проведена на 10-е сутки после окончания ЭКМО
В течение 2-х недель пациенту оказывали неинвазивную вентиляторную поддержку, затем его перевели в педиатрическое отделение кардиологии. Через 3 недели пациента выписали из стационара в удовлетворительном состоянии

Выводы

Настоящий клинический случай описывает терапию 7-месячного пациента с трисомией 21 и АВСД, у которого развилась септическая и легочная циркуляторная недостаточность, и которого удалось стабилизировать с помощью комбинации ваЭКМО, пЗПТ и терапии CytoSorb
За время терапии отмечена не только стабилизация гемодинамики, но и регресс синдрома капиллярной утечки и сокращение выраженности отеков
Маркеры воспалительной реакции, концентрации которых росли несмотря на проведение антибактериальной терапии, на фоне комбинации пЗПТ и CytoSorb выраженно снижались
Установка CytoSorb в контур пЗПТ во время работы ЭКМО была простой и не представляла сложностей

Публикации по теме: