Статьи

Гемоперфузия с использованием CytoSorb® у пациента с циррозом печени с диагнозом полиорганная недостаточность и сепсис – отчет о клиническом случае

А.Грубер (A. Gruber) Ф. Фирлингер (F. Firlinger) К.Ленц (К. Lenz) М. Клоди (М. Clodi)
Отделение терапии и интенсивной медицины монастырской больницы братства Барнхерциге (Konventhospital Barmherzige Brueder) Линц, Австрия. Журнал Infection 41 (Прилож. 1), стр.1–стр.90; Краткое изложение № 056

ПРЕДПОСЫЛКИ:
Гемоперфузия с помощью CytoSorb – новая опция терапии пациентов с сепсисом и септическим шоком. Технология реализована с помощью биосовместимых полимерных горошин, которые удерживают и поглощают цитокины и другие молекулы весом от 10 до 55 кДа. Несколько исследований in-vitro и исследований на животных продемонстрировали эффективное удаление токсических уровней цитокинов. (2) Клинические исследования были многообещающими в отношении эффективности и безопасности терапии. (1) Мы использовали систему CytoSorb для стабилизации молодого пациента с полиорганной недостаточностью и тяжелым сепсисом. 

ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ: 
Мужчина, 37 лет, с диагнозом цирроз печени поступил в отделение интенсивной терапии ОИТ в результате полиорганной недостаточности на фоне двусторонней пневмонии, вызванной staphylococcus aureus. Несмотря на терапию антибиотиками состояние пациента ухудшалось: он стал гемодинамически нестабилен, развилась почечная недостаточность, гепатическая энцефалопатия дыхательная недостаточность. 18 баллов шкале динамической оценки органной недостаточности (CLIF SOFA Score), отказ более чем 3 органов, острое повреждение почек 3-ей стадии, гепатическая энцефалопатия 3-ей степени; катехоламин-зависимая циркуляция, нарушение коагуляции (Международное нормализованное отношение (INR) 1.9), печеночная недостаточность (билирубин 9.2 мг/дл), легочная недостаточность (paO2/FiO2 < 200). Оценка по шкале SOFA 16, оценка риска смертности >90 %. 



Проводилась искусственная вентиляция легких с поддержкой по давлению (PEEP 18, PS 18 мм.рт.ст. и FiO2 1.0) (p02 72, pCO2 48, pH 7.28, лактат 3.0 ммоль/л). Для стабилизации гемодинамики (среднее артериальное давление > 60 мм. рт. ст.), был назначен норадреналин (дозировка 600 μг/час), терлипрессин (Terlipressin) 0.48 мг/час и гидрокортизон (200 мг/сутки). Терапия анурии выполнялась с помощью аппарата постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (PrismaFlex Gumbro) на скорости потока 140 мл/мин. 

Концентрация IL-6 в плазме: до начала использования CytoSorb составляла 27 423 пг/мл. После применения CytoSorb (длительность первой сессии терапии с помощью CytoSorb - 6 часов) концентрация снизилась до 2266 пг/мл, после второго применения – до 812 пг/мл, после третьего – до 151 пг/мл. 

Гемодинамические улучшения наступили в течение первых 6 часов гемоперфузии с помощью CytoSorb. Применение норадреналина возможно стало прекратить первого использования CytoSorb. 

Сердечный индекс увеличился с 4.3 л/м2 до 6.6 л/м2, но снова упал до 4.3 л/м2 перед началом второй сессии терапии CytoSorb. После второй сессии FiO2 снизилась до 0.55, а вентиляционная поддержка давлением была уменьшена до 14 мм.рт.ст. Увеличился диурез, и постоянная вено-венозную гемодиафильтрация была прекращена после 3.5 дней терапии CytoSorb.

ВЫВОД:
Несмотря на то, что роль экстракорпоральной терапии при сепсисе до конца не изучена, доказательная база по снижение токсических уровней цитокинов растет. Насколько мы знаем, это первое успешное клиническое применение системы CytoSorb в комбинации со стандартной терапией для лечения пациента c сепсисом и полиорганной недостаточностью на базе алкогольного цирроза печени. 

Применение системы CytoSorb для стабилизации пациента с сепсисом и полиорганной недостаточностью на фоне алкогольного цирроза печени позволило стабилизировать пациента и улучшить клинический исход. Пациент выжил и жив по прошествии 4 месяцев после терапии. 

Удаление цитокинов с помощью CytoSorb у пациентов с неподдающимся терапии полиорганной недостаточностью и сепсисом может служить дополнительной опцией для улучшения клинического исхода. Дальнейшие клинические исследования для определения наилучшего времени начала терапии, ее продолжительности и периодичности в клинических условиях. 

Ссылки:

1. Schadler D et al. Critical Care 2013, 17 (Suppl 2): P62 (19 March 2013) 
2. Peng ZY et al, Crit Care (2008) 36 (5): 1573-7
3. Trauner M N Engl О Med 1998; 339-1217-7