Статьи

Новая терапия септического шока на фоне некротического фасициита, вызванного β- гемолитическим стрептококком, с помощью адсорбции цитокинов

Губерт Хетц (Hubert Hetz)1, Райнхард Бергер (Reinhard Berger)1, Питер Рекнагель (Peter Recknagel)2, Хайнц Штельцер (Heinz Steltzer)1 
1 Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Больница скорой помощи «AUVA Meidling Emergency Hospital», Вена, Австрия
2 Центр интеграции исследований и терапии, Центр контроля и лечения сепсиса, Университетская больница г.Йена, Йена, Германия

Вводная часть
Многочисленные исследования на животных, а также предварительные данные, полученные во время клинических испытаний на группе септических пациентов, продемонстрировали, что снижение уровней цитокинов в крови благодаря использованию экстракорпоральной фильтрационной системы CytoSorb может эффективно ослаблять воспалительный ответ при сепсисе и, возможно, улучшать клинический исход. 

Краткий обзор
Клинический случай: 60-летняя женщина поступила в медицинское учреждение в связи с переломом руки. После процедуры остеосинтеза у пациентки зарегистрировано хирургическое инфицирование раны, прогрессирующее в некротический фасциит с дополнительно диагностированной инфекцией β- гемолитическим стрептококком. У пациентки начался септический шок, сопровождающийся полиорганной недостаточностью. В виду вышеперечисленного пациентке провели терапию с помощью CytoSorb в течение 4-х дней, результатом этого лечения явилось значительное снижение уровня IL-6 и общее улучшение состояния пациентки. В этом клиническом случае CytoSorb представляется интересной и безопасной экстракорпоральной терапией для стабилизации септических пациентов и поддержания их до хирургического вмешательства или выздоровления. 

Описание клинического случая 
• Женщина, 60 лет, без предшествующих заболеваний, кроме гипертензии и гипотериоза
• Начальное показание: перелом лучевой кости правого предплечья в результате ДТП
• Неотложная помощь в виде наложения гипсовой лангеты
• Остеосинтез в тот же день
• Отек предплечья, распространившийся выше по руке
• Пациента потеряла сознание
• Перевод в отделение интенсивной терапии с диагнозом септический шок
• Начало терапии антибиотиками и инфузионной терапии
• Необходимость вазопрессорной поддержки
• Олигурическая фаза острого повреждения почек, развитие ОРДС
• Начало постоянной почечно-заместительной терапии и вентиляции
• APACHE II: 19, SOFA: 8
• Доказанная инфекция β- гемолитический1 стрептококк

Терапия 
• Искусственная вентиляция легких
• 3 сессии гемоперфузии с использованием CytoSorb в сочетании со стандартным продолжительным вено-венозным гемодиализом, проведенные в 1-ый день, а также на 3-ий и 4-ый день нахождения пациентки в отделении интенсивной терапии
• Время терапии: первая процедура - 36 часов, две последующие процедуры: 17-18 часов
• Скорость кровотока в насосе: 100 мл/мин
• Поток диализата: 2000-2150 мл/час
• Антикоагуляция: регионарная цитратная посредством внешнего кровообращения

Измерения 
• Лейкоциты, тромбоциты
• Потребность в вазопрессорах
• IL-6
• Креатинин, общий диурез

Результаты 
• CytoSorb эффективно и безопасно значительно снизил уровень концентрации IL-6
• После терапии концентрация IL-6 в плазме снизилась с уровня 70000 до 39100 пг/мл (-44.35). Финальный уровень IL-6 после третьего сеанса терапии CytoSorb составил 66 пг/мл
• Терапии CytoSorb сопутствовало значительное снижение потребности в вазопрессорах
• Терапия антибиотиками проводилась с помощью ампициллина (Ampicillin) и Фосфомицина (Fosfomycin) без изменения их дозировки во время терапии CytoSorb
• Пациентку удалось успешно стабилизировать и подготовить к проведению оперативного вмешательства на очаге инфекции

Концентрации в плазме IL-6 и креатинина, а также потребность в норадреналине в течение 3 сессий терапии CytoSorb и во время выписки из ОИТ 

Таблица: маркеры воспаления, органной дисфункции и потребность в вазопрессорах 

Период после терапии и последствия лечения 
• После третьей сессии применения CytoSorb гемофильтрация была продолжена без использования CytoSorb, так как потребность в вазопрессорах существенно снизилась, а уровень концентрации IL-6 вернулся в границы нормы
• Несмотря на значительное снижение уровня концентрации IL-6, ампутации не удалось избежать
• Общее состояние пациентки улучшилось, и на 4-ые сутки после третьей сессии терапии CytoSorb проведена экстубация

Выводы 
• Это первый отчет о клиническом применении CytoSorb в комбинации с продолжительной почечно-заместительной терапией у пациента с септическим шоком
• Терапия была безопасна и хорошо переносилась пациентом, неблагоприятных событий не зарегистрировано
• Терапия CytoSorb позволила существенно снизить уровень концентрации IL-6, маркера смертности при сепсисе и суррогата цитокинового шторма
• Пациента удалось успешно стабилизировать до момента хирургического вмешательства
• Терапию CytoSorb в сочетании со стандартным продолжительным вено-венозным гемодиализом и регионарной цитратной коагуляцией возможно проводить непрерывно в течение до 36 часов
• Гемоадсорбция с использованием системы CytoSorb предстваляется многообещающим подходом для эффективного и безопасного лечения тяжелого сепсиса и септического шока.