Применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии пациента с политравмой и острым повреждением почек после ДТП
Dr. med. Stephan Klösel, Dr. med Steffen Seemann
Department for Anesthesiology, Anesthesiology Intensive Care and Perioperative Intensive Care Medicine, GPR Hospital Rüsselsheim, Германия
Пациент в возрасте 21 года доставлен в приемный покой госпиталя Rüsselsheim бригадой скорой помощи после серьезного ДТП и спасательных работ, продолжавшихся более 2 часов
Описание клинического случая
- Пациент - здоровый молодой человек без значимых заболеваний в анамнезе. Летней ночью на большой скорости съехал с дороги в спортивном автомобиле и врезался в дерево. Алкоголя и наркотических веществ в крови не обнаружено. Два пассажира автомобиля также серьезно пострадали и были отправлены в другие больницы
- Пациент получил следующие повреждения: сочетанный перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом седалищной кости, перелом копчика, перелом вертлужной впадины со смещением. Кроме того, обнаружен подвертельный перелом, множественные переломы поперечных отростков в области тел поясничных позвонков 1 и 2, множественные разрывы тканей и трещины костей
- На КТ обнаружена контузия легких, перфорация анального сфинктера и повреждение селезенки
- С целью купирования жизнеугрожающих интраабдоминальных травм выполнено экстренное хирургическое вмешательство, переломы подвздошной кости и бедра были стабилизированы с применением внешних фиксаторов. После вмешательства пациент переведен в ОРИТ
- На фоне нарушения оксигенации (индекс Горовица 166 мм рт.ст., PaO2 125 мм рт.ст., FiO2 75%) и выявленных на рентгене двусторонних компрессий легочной ткани поставлен диагноз ОРДС
- По причине подтвержденной контузии легких пациент перемещен в кровать Rotorest, начата протективная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха
- Первый анализ крови при поступлении в ОРИТ не представлял интереса, показатели были следующими: креатинин 1.08 мг/дл, мочевина 29.2 мг/дл, СРБ 4.69 мг/дл, лейкоциты 11.1*10³/мкл, ПКТ 1.42 мкг/л, IL-6 471.8 пг/мл, кретинкиназа 7410 Ед/л
- На третьи сутки после поступления развилась олигурическая почечная недостаточность (AKI II по KDIGO), выросли маркеры ретенции (креатинин 2.51 мг/дл, мочевина 81.4 мг/дл), а также маркеры воспалительной реакции (лейкоциты 8.7*10³/мкл, СРБ 31.86 мг/дл, ПКТ 7.53 мкг/л) и рабдомиолиза (креатинкиназа 19827 Ед/л, миоглобин 7830 мкг/л)
- На фоне прогрессивного ухудшения клинической ситуации и для снижения концентраций маркеров воспалительной реакции и рабдомиолиза было принято решение о начале продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ) и сорбции цитокинов с применением CytoSorb
Терапия
- Два последовательных сеанса терапии CytoSorb общей продолжительностью 48 часов
- CytoSorb применяли в контуре аппарата для пЗПТ Prismaflex, Baxter, мембрана M100
- Скорость кровотока: 100–120 мл/мин
- Поток диализата: 1000 мл/ч
- Поток субституата: 1500 мл/ч, постдилюция
- Антикоагуляция: цитрат
- Расположение CytoSorb: после гемофильтра
Оценивали
- Функционирование легких / степень инвазивности вентиляции
- Концентрации маркеров воспалительной реакции
- Маркеры рабдомиолиза
- Общую клиническую картину
Результаты
- Уже вскоре после начала первой сессии терапии CytoSorb + пЗПТ настройки параметров вентиляции возможно стало сделать существенно менее агрессивными, индекс Горовица нормализовался
- Концентрации маркеров воспалительной реакции также сократились (после окончания терапии CytoSorb: лецкоциты 8.3*10³/мкл, СРБ 14.69 мг/дл, ПКТ 2.77 мг/л)
- Уровень маркеров ретенции нормализовался за время терапии CytoSorb
- Терапия CytoSorb привела к сокращению концентраций маркеров рабдомиолиза: креатинкиназа 3796 Ед/л, миоглобин 3200 мкг/л
- Общая клиническая картина тоже значительно улучшилась. Пациент в сознании, ориентация сохранна. Диурез нормализовался, возможно стало начать энтеральное питание
Дальнейшая история пациента
- Ротационная терапия контузии легких завершена на 5-е сутки лечения
- На 7-е сутки после ДТП пациента экстубировали, анализы газов крови удовлетворительные
- Хирургические вмешательства по поводу переломов и повреждения анального сфинктера были проведены сразу после улучшения общей клинической картины
- На 9-е сутки пациента перевели из ОРИТ
- На 14-е сутки выполнен перевод в реабилитационную клинику, пациент в хорошей физической и умственной форме. Лабораторные анализы непримечательны
Выводы
- Раннее начало терапии CytoSorb в комбинации с пЗПТ позволило достичь быстрой стабилизации состояния пациента и разрешить начинающееся повреждение почек и легких
- Применение CytoSorb даже сложной в комбинации с использованием кровати Rotorest было простым и безопасным