Публикации

Применение CytoSorb на фоне цитокинового шторма после фульминантного синдрома лизиса опухоли у пациента с диффузной В-крупноклеточной лимфомой селезенки 

Dr. med. Julia Maria Neuhann, Dr. med. Bartosz Tyczynski
Отделение нефрологии, университетская больница г.Эссен, Германия

Пациент: женщина, 40 лет, без значимых заболеваний в анамнезе, переведена из регионального стационара в Университетскую больницу г. Эссен в тяжелом состоянии (ОПП и ОПечН)

Описание клинического случая

  • По результатам анализов диагностирована тяжелая гемолитическая анемия, требующая переливания крови (Hb 5.4 г/дл, ЛДГ 2018 Ед/л, билирубин 12.7 мг/дл), выраженная тромбоцитопения (20/нл)
  • Во время осмотра в день поступления выявлена желтуха, гипотония (100/60 мм рт. ст.), тахикардия (90/мин.), общая слабость. По данным УЗИ гепатоспленомегалия, в остальном абдоминальное исследование непримечательно. Неврологический дефицит отсутствовал. Обнаружена подмышечная аденопатия
  • Диагноз: тромботическая микроангиопатия под вопросом (несмотря на положительную пробу Кумбса). После тестов на тромботическую микроангиопатию, гемолитико-уремический синдром, гепатиты и ВИЧ начат плазмаферез (выполнено 6 сепараций плазмы). Выполнена биопсия кожных покровов для исключения кожной лимфомы
  • Расширенная диагностика выявила значительное повышение концентраций маркеров воспалительной реакции (СРБ 33.3 мг/дл, лейкоциты 22 000/мкл), у пациентки развилась лихорадка
  • Антибактериальная терапия изменена: назначен меропенем
  • На 6-е сутки после поступления пациентку перевели в ОРИТ с дыхательной недостаточностью, требовавшей интубации и проведения ИВЛ
  • Развился тяжелый ОРДС, на КТ обширные инфильтраты в обоих легких
  • Расширение антибактериальной терапии, добавление антивирусных и антигрибковых препаратов
  • На фоне жидкостной декомпенсации начата продленная ЗПТ в режимах, рекомендованных для ОПП 3-й стадии
  • Несмотря на оптимальную терапию ОРДС и септического процесса, концентрация ЛДГ продолжала расти, в то время как число тромбоцитов снижалось. Проведены еще несколько переливаний крови
  • Выполнена биопсия костного мозга. Доказательств вторичного гемафагоцитарного синдрома или других патологий не обнаружено
  • В контексте прогрессирующей ОПечН выполнено еще 3 сеанса плазмасепарации
  • Выявлена слегка повышенная активность ADAMTS-13 протеазы, что позволило исключить тромботическую микроангиопатию. Плазмаферез прекращен
  • На фоне дальнейшего ухудшения состояния пациентки и продолжающегося гемолиза после оптимизации режима антикоагуляции проведено хирургическое вмешательство: спленэктомия и биопсия печени
  • По данным гистологии обнаружены инфильтраты в селезенке и диффузная В-крупноклеточная лимфома. Попытка диагностировать лимфому в печени не дала результата
  • Начата каузальная химиотерапия в соответствии с протоколом R-CHOP-LICHT
  • Назначен ритуксимаб (антиген CD20, первый компонент протокола R-CHOP-LIGHT, 750 мг), что, однако, привело к резкой дестабилизации гемодинамики и стремительному росту потребности в катехоламинах (норэпинефрин, с 0.3 до 1.3 мкг/кг/мин). Ритуксимаб отменен. Такая реакция пациентки была расценена как массивный синдром лизиса опухоли
  • Было принято решение об установке CytoSorb в работающий контур аппарата для продленной ЗПТ

Терапия

  • 3 сеанса терапии CytoSorb общей продолжительностью 72 часа
  • CytoSorb применялся в контуре аппарата Multifiltrate (Fresenius Medical Care) в режиме CVVHDF
  • Скорость кровотока 100 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Измеряли

  • Гемодинамику и потребность в вазопрессорах
  • Маркеры воспалительной реакции
  • ЛДГ

Результаты

  • Уже во время первых часов терапии CytoSorb потребность в норэпинефрине снизилась с 1.3 до.0.1 мкг/кг/мин. На третьи сутки, когда терапия CytoSorb еще продолжалась, вазопрессорная поддержка пациентке более не требовалась
  • Терапия CytoSorb ассоциировалась со значительным снижением концентрации СРБ (с 30 до 10 мг/дл)
  • Во время первых 24 часов терапии CytoSorb концентрация ЛДГ в плазме сократилась вдвое до 1016 Ед/л

Дальнейшая история пациентки

  • После успешной терапии CytoSorb дальнейшая химиотерапия, в частности, ритуксимаб, переносились пациенткой без осложнений, что привело к общему улучшению ее состояния
  • После клинической стабилизации и повторной инициации каузальной химиотерапии начато отлучение от вентилятора
  • Пациентка переведена в общую палату после 5 недель пребывания в ОРИТ. Проведение химиотерапии продолжено

Выводы

  • Комбинация стандартной терапии, продленной ЗПТ и CytoSorb ассоциировалась со стремительной гемодинамической стабилизацией и обретением контроля над цитокиновым штормом в результате массивного синдрома лизиса опухоли, развившегося после попытки начала химиотерапии диффузной В-крупноклеточной лимфомы
  • Раннее применение CytoSorb в этом клиническом случае позволило достичь положительного клинического исхода
  • Клинически значимой сорбции ритуксимаба не происходило в связи с высоким молекулярным весом антител, поэтому коррекция дозировки препарата не проводилась
  • Применение CytoSorb было простым, безопасным, пациентка была гемодинамически стабильна во время процедуры и даже после возобновления химиотерапии