Применение CytoSorb при тяжелом некротизирующем алкогольном панкреатите и ОРДС на фоне двусторонней пневмонии
Dr.med. Klaus Kogelmann, Matthias Drüner, Morten Scheller
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Больница г.Эмден, Германия
Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Brugmann Брюссель, Бельгия
Общая информация:
Пациент: мужчина, 45 лет, поступил в психиатрический стационар для прерывания запоя. В анамнезе артериальная гипертензия, стеатогепатит, дивертикулит сигмовидной кишки, язва желудка, 20 лет злоупотребления алкоголем
Описание клинического случая:
• Через 2-е суток после поступления пациента перевели в ОРИТ. 28 баллов по шкале APACHE2, тяжелый ССВО, острая почечная недостаточность. Подозрение на панкреатит (липаза 1780 Ед/л)
• Абдоминальное КТ подтвердило обширный экссудативный панкреатит, рентген грудной клетки выявил инфильтраты и двустороннюю пневмонию
• Несмотря на проведение антибактериальной терапии, а также инфузионной терапии по протоколам, респираторная недостаточность прогрессировала, пациента интубировали после неудачной попытки неинвазивной вентиляции
• Через 24 часа стандартной терапии, которая была неэффективна, у пациента развилась анурическая стадия острой почечной недостаточности, несмотря на положительный водный баланс. Назначены добутамин и гидрокортизон. Было принято решение о начале продленной ЗПТ в комбинации с CytoSorb
Терапия:
• Четыре последовательных сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 72 часа (1-ый адсорбер - 24 часа; 2-ой и 3-ий адсорберы по 12 часов каждый, 4-ый адсорбер – 24 часа)
• CytoSorb использовался в режиме продленного вено-венозного гемодиализа CVVHD (Multifiltrate, Fresenius Medical Care)
• Скорость кровотока: 100-150 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра
Измерения
• Потребность в катехоламинах
• Креатинин
• Билирубин
• Тромбоциты
• Функция легких PaO2/FiO2
• Баллы по шкалам SAPS 2 и SOFA
• Лактат
Результаты:
• Выход из шока после 4-х сессий терапии CytoSorb, дозировку норэпинефрина стало возможно снизить на 90%. Потребность в низкой дозировке добутамина все же сохранялась, вероятно, в связи с проведением анальгоседации. На 10-е сутки назначения катехоламинов более не требовалось
• Концентрации билирубина и креатинина снизились за время 4-х сеансов терапии CytoSorb. В конце последней сессии концентрация билирубина снова возросла
• В коррекции дозировки меропенема (высокая, 4 г/сутки) во время терапии CytoSorb не было необходимости
Дальнейшая история пациента:
• Пациенту потребовалось экстракорпоральное насыщение крови кислородом (Novalung X-Lung). Его начали выполнять во время первого сеанса терапии CytoSorb и продолжали 10 суток ввиду сохраняющегося ОРДС (индекс Горовица 60). Ввиду тяжелой ПОН выполнили дилятационную трахеотомию. На 15-е сутки после прекращения поддержки ЭКМО пациент был отлучен от вентилятора. 2-е суток спустя выполнена деканюляция
• Симптомы панкреатита более не проявлялись, воздержание от алкоголя составило 27 суток
• Функция печени: повышенный уровень концентрации билирубина и низкое содержание тромбоцитов в крови. Плазматическая коагуляция не нарушена, на момент выписки все показатели в диапазоне нормальных значений
• Дальнейшее выздоровление без осложнений. Пациент ориентирован, гемодинамически стабилен. Клинически проявлялись нарушения чувствительности кистей рук и боли в бедрах, указывающие на развитие нейропатии критических состояний
• Артериальная гипертензия сохранялась, поэтому дозировки антигипертензивных препаратов были скорректированы
• Состояние пациента продолжало улучшаться – его перевели на стандартную диету, он мобилен. На 27-е сутки пациент выписан на реабилитацию в стабильном состоянии
Выводы
• Решение применить CytoSorb было обосновано комбинацией заболеваний пациента:
--тяжелый некротизирующий панкреатит, сопровождающийся тяжелым ССВО и шоком,
-- пневмония на фоне ОРДС и септического шока
• Результатом применения CytoSorb стал выход из вышеперечисленных состояний
• CytoSorb в сочетании с продленной ЗПТ был прост в использовании и безопасен
Ключевые слова: некротизирующий алкогольный панкреатит, двусторонняя пневмония