Статьи

Применение CytoSorb при септическом шоке после внутриутробной гибели плода, осложненной разрывом плодных оболочек и хориоамнионитом 

Jacques Devriendt 
Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Brugmann Брюссель, Бельгия 

Общая информация 
Пациент: женщина, 43 года, поступила в стационар на 28 неделе беременности с температурой (39.7 C) и хориоамниотитом после внутриутробной гибели плода (за 15 суток до поступления) и несостоявшегося выкидыша 

Описание клинического случая: 
• При поступлении пациентке стимулировали родовую деятельность, начата терапия антибиотиками (цефтриаксон и ампициллин) 
• Ночью (через 3 часа после поступления) зарегистрирована мраморность кожных покровов, признаки тяжелого шока, отсутствие пульса, последовал перевод в ОРИТ 
• 6 баллов по шкале комы Глазго - развитие энцефалопатии 
• За последующие часы развилась тяжелая анемия, ДВС-синдром, гипогликемия и метаболический ацидоз (pH 6.96, лактат 29.3, HCO3 7 ммоль/л). Начата терапия водным раствором Plasma-lyte, назначен бикарбонат натрия, глюкоза, СЗП, тромбоциты, фибриноген, кальций, витамин К и кортизол 
• Дыхательная недостаточность (pCO2 27 мм рт.ст., pO2 119 мм рт.ст.), рентген грудной клетки выявил плевральный выпот. Выполнена интубация, начата искусственная вентиляция легких 
• Церебральное КТ выявило подострую субтемпоральную гематому 
• В связи с тем, что бактериальный посев выявил B-гемолитический стрептококк группы В в вагинальном тракте и Escherichia coli в крови, антибактериальную терапию скорректировали: назначен ампициллин, гентамицин, ципрофлоксацин и триметоприм/сульфаметоксазол 
• Прогрессирующая гипотензия и гемодинамическая нестабильность потребовали начала водной поддержки и инфузии норэпинефрина (2 мкг/кг/мин), а также добутамина (10 мкг/кг/мин) 
• Значительно повышены концентрации медиаторов воспаления в плазме крови (С-реактивный белок 46 мг/л, лейкоциты 22 700*103/мкл) 
• Ввиду развития анурической острой почечной недостаточности, а также в связи с нестабильностью гемодинамики с повышенной потребностью в вазопрессорах, ухудшением респираторного статуса и лактат-ацидозом, через 12 часов после поступления было принято решение о начале терапии CytoSorb в контуре продленной ЗПТ 
• Окончательный диагноз: септический шок после внутриутробной гибели плода, осложненный разрывом плодных оболочек и хориоамнионитом 

Терапия: 
• Одна сессия терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа 
• CytoSorb использовался в режиме продленной вено-венозной гемодиафильтрации (Prismaflex, Gambro) 
• Скорость кровотока: 150 мл/мин 
• Антикоагуляция: антикоагуляция не проводилась в связи с сепсис-ассоциированным расстройством коагуляции и aPPT> 60 
• Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра 

Измерения 
• Гемодинамика и потребность в катехоламинах 
• Респираторный статус 
• Метаболический ацидоз 

Результаты: 
• Комбинация CytoSorb и продленной ПЗТ в режиме CVVHDF ассоциировалась с выраженной и стремительной стабилизацией гемодинамики, снижением потребности в норэпинефрине: дозировку возможно стало сократить вдвое с 2 мкг/кг/мин до 1 мкг/кг/мин в течение 24 часов. Сразу по окончании 24 часов терапии CytoSorb добутамин стало возможно отменить. На 4-е сутки назначение катехоламинов более не требовалось 
• Мгновенных улучшений респираторного статуса не зарегистрировано ввиду суперинфекции 
• В течение 20 часов после начала терапии CytoSorb удалось устранить метаболический ацидоз (pH 7.38, лактат 8 ммоль/л, HCO3 23 ммоль/л) 
• На протяжении терапии CytoSorb наблюдалось значительное снижение уровня концентрации билирубина (с 20.0 мг/дл до 5.7 мг/дл) 

Дальнейшая история болезни пациента 
• Пациентка экстубирована на 19-е сутки после поступления 
• Продленная ЗПТ прекращена через 20 суток, продолжен интермиттирующий диализ ввиду сохранения почечной недостаточности 
• Пациентка полностью восстановилась неврологически, несмотря на медленное пробуждение. Церебральное КТ показало регресс гематомы 
• Перевод в терапевтическое отделение через 28 суток после поступления в ОРИТ, еще через 14 суток пациентка выписана из стационара 

Выводы 
• Терапия CytoSorb была связана со стабилизацией гемодинамики, устранением метаболического ацидоза, снижением дозировок катехоламинов и далее их полной отменой 
• По мнению нашего персонала, терапия фульминантного сепсиса с помощью CytoSorb позволила разрешить ситуацию быстрее и более положительным образом по сравнению с ожидаемым течением болезни 
• CytoSorb в сочетании с продленной ЗПТ был прост в использовании и безопасен для пациентки