Применение CytoSorb при тяжелом септическом шоке и лептоспирозе
Кристоф Саур (Christoph Saur), проф. Андреас ван де Лоо (Andreas van de Loo)
Отделение интенсивной терапии для больных с кардиологическими, пульмонологическими, ангиологическими патологиями, Больница Marienhospital, Гамбург, Германия
Общая информация
Пациент: мужчина, 69 лет, без ранее известных патологий, кроме гипертензии, поступил в больницу в с жалобами на слабость, сонливость и боль в обеих ногах. При поступлении зарегистрированы тахикардия, тахипноэ, гиповолемия.
Описание клинического случая:
• За неделю до поступления мужчине была сделана прививка от гриппа. Во время недавних садовых работ у пациента появились небольшие царапины на ногах, которые уже зажили к моменту поступления в наше медицинское учреждение
• После первичного осмотра в приемном покое оценка по шкале quick SOFA 3 балла, тахикардия, тахипноэ, гиповолемия. Пациента перевели в ОИТ с подозрением на запоздалую побочную реакцию на вакцинацию
• Лабораторные данные: метаболический ацидоз с респираторной компенсацией (pH 7.24, лактат 5.3 ммоль/л, избыток оснований 9.8, HCO3 13 ммоль/л, PCO2 22 мм рт.ст.), тяжелое диспноэ
• Чрезмерно повышены концентрации маркеров воспаления (C-реактивный белок 354 мг/л, прокальцитонин 10 нг/мл), маркеров функции почек (креатинин 4.1 мг/дл, мочевина 117 мг/дл), скорость клубочковой фильтрации 13 мл/мин). Показатели функции печени: (ГГТ 90 Ед/л, АсАТ 145 Ед/л), D-димер 10133 мкг/л, тробоцитопения (тромбоциты 31000/мкл) повышены концентрации маркеров рабдомиолиза (креатинкиназа 6000 ед/л, миоглобин 7200 нг/мл)
• Антибактериальная терапия: цефтазидим и ципрофлоксацин. В тот же день эскалация до пиперациллина/тазобактама
• Произошло ухудшение гемодинамического статуса, назначены катехоламины, далее норэпинефрин в дозировке 23 мкг/кг/мин
• В течение первых 20 часов терапии положительный жидкостный баланс (8 л)
• Ввиду тяжелого септического шока, острой почечной недостаточности и гемодинамической нестабильности через 7 часов после поступления начата постоянная заместительная почечная терапия в комбинации с CytoSorb
Терапия:
• 3 последовательных сессии терапии CytoSorb общей продолжительность 72 часа (24 часа каждая)
• CytoSorb применялся в контуре аппарата для постоянной ПЗТ Prismaflex, Baxter, в режиме CVVHDF
• Скорость кровотока: 120 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре – после гемофильтра
Измерения
• Гемодинамика, потребность в катехоламинах
• Тромбоциты, маркеры воспаления (СРБ, прокальцитонин)
• Функция почек (диурез, креатинин, мочевина)
Результаты:
• Стабилизация гемодинамики в сочетании со значительным снижением дозировки катехоламинов: через 7 часов после начала терапии CytoSorb дозировку норэпинефрина стало возможно снизить с 23 мкг/кг/мин до 14 мкг/кг/мин, а за следующие 6 часов сократить до 7 мкг/кг/мин. На вторые сутки дозировки норэпинефрина минимальны, на третьи сутки он полностью отменен
• Быстрая реставрация функции почек с восстановлением диуреза и снижением креатинина и мочевины всего через 22 часа после начала терапии CytoSorb и ЗПТ, стабильное улучшение функционирования печени и нормализация на 9-е сутки после поступления в медицинское учреждение
• Снижение концентраций маркеров воспаления - C-реактивного белка (нормализация на 16 сутки), прокальцитонина (сначала пик, затем снижение до нормы), тромбоцитов (полная нормализация через неделю)
• Коррекция дозировки пиперациллина/тазобактама (3х4.5 г ежедневно вместо 2х4.5 г) с учетом проведения адсорбции
Дальнейшая история болезни пациента
• Прекращение ПЗПТ одновременно с завершением терапии CytoSorb на 3-и сутки после поступления
• ИВЛ пациенту не требовалась, метаболический ацидоз и перегрузку жидкостью пациент скомпенсировал респираторно
• Пришли результаты анализов: лептоспиры в высоком титре между 1:80 и 1:160, ретроспективное подтверждение лептоспироза
• Перевод в обычную палату на 6 сутки; еще через 4 суток пациента выписали домой в полностью мобильном состоянии без остаточных явлений
Выводы
• Постоянная ЗПТ в комбинации с CytoSorb в дополнение к стандартной терапии сепсиса дала возможность быстрой гемодинамической стабилизации пациента наряду со снижением концентрации катехоламинов, сокращением концентрации маркеров воспаления и улучшением функционирования почек
• По мнению нашей команды докторов, раннее применение CytoSorb (в течение первых 12 часов) может помочь в стабилизации клинической картины у пациентов с тяжелым септическим шоком
• Применение CytoSorb было безопасным, установка в контур аппарата ЗПТ выполняется просто
Ключевые слова: лептоспироз, септический шок