Введите в строку поиска  ключевое слово (фамилию автора или название патологии)

Публикации

Успешное применение CytoSorb в качестве вспомогательной терапии гангрены, сепсиса и полиорганной недостаточности после укуса гадюки

Rajib Paul1, Brajesh Kumar Jha2, Vikram Kumar Shetty3
1 Старший консультант, анестезиолог-реаниматолог. Отделение медицины внутренних болезней и интенсивной терапии Apollo Hospital, Хайдарабад, Индия 
2 Medical Affairs, SBU, Biocon Ltd., Бангалор, Индия 
3 Medical Affairs, SBU, Biocon Ltd., Бангалор, Индия 
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Paul R, Jha BK, Shetty VK. A case of viper snake bite presenting with gangrene and sepsis associated multiorgan failure, successfully treated with Cytosorb® as an adjunct therapy- a clinical experience. J. Evid. Based Med. Healthc. 2018; 5(6), 559-561. DOI: 10.18410/jebmh/2018/114

ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ 
Укусы гадюк вызывают местные поражения, такие как некроз, целлюлит (инфекция глубоких слоев кожи), а также системные проблемы: коагулопатию, острую почечную недостаточность (ОПН), гемолиз. Мы описываем следующий клинический случай: 32-летний мужчина поступил стационар после укуса гадюки. У пациента начался процесс инфицирования глубоких слоев кожи, развился сепсис, ОПН, а также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Вероятно, в результате прямого токсического влияния яда на легочный сосудистый эндотелий начался острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Лечение пациента проводили в соответствии с принципами стандартной терапии с применением CytoSorb в качестве вспомогательного средства. По окончании терапии CytoSorb маркеры функции почек, параметры дыхания и гематологические показатели пациента вернулись к норме. Баллы по шкалам APACHE II снизились с 29 до 11, по шкале SOFA - с 15 до 8. 
32-летний мужчина поступил с укусом в дорсальную поверхность правой нижней конечности. Змея была идентифицирована как гадюка (Viper). До поступления в наш центр в местной больнице пациенту было введено поливалентное противоядие. Через несколько дней после укуса пациента перевели в наш центр с обширной инфекцией глубоких слоев кожи, приведшей к развитию некротизирующего фасциита правой нижней конечности. Эта конечность была поражена влажной гангреной снизу до уровня колена. Септицемия и гангрена были клинически подтверждены. Была проведена ампутация нижней конечности. Перед вмешательством начата инфузионная поддержка, выполнено переливание крови, введен столбнячный анатоксин, назначены антибиотики и цефтриаксон. После ампутации пациент переведен в ОРИТ в состоянии гипотензии, септического шока. Баллы по шкале APACHE II – 29; SOFA – 15. 

ДИСКУССИЯ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ДИАГНОЗ
 Очевидно, что различия состава яда змей объясняются эволюционными изменениями по типу питание/добыча.(1) Яд часто бывает жидким. В яде змей семейства гадюки присутствуют ферментные белки протеазы, коллагеназы и аргининэстергидролазы. Энзим гуалуронидаза увеличивает проницаемость тканей, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах и тем самым увеличивает скорость распространения яда под кожей; фосфолипаза А2 играет ведущую роль в процессе гемолиза и способствует некрозу тканей и мышц; тромбогенные факторы вызывают образование фибриновых сгустков, что, в свою очередь, активирует плазмин и приводит к коагулопатии и кровоизлияниям. Концентрации описанных энзимов в яде не всегда одинаковы у разных особей змей, что ведет к различиям в интоксикации. 

Яд змей семейства гадюки способствует тромбооразованию, вызывает локальную васкулопатию, ведет к отекам, формированию блистеров и некрозу. Вероятность некроза тканей в результате укуса гадюки составляет 2-3%.(2) Локализованное повреждение в данном случае – очаг бактериального роста и септицемии. Исследования подтверждают высокую вероятность некроза в месте укуса. ДВС-синдром может являться результатом спонтанной активации фактора V и фактора X ввиду присутствия в яде прокоагулянтов. Все это ведет к конгломерации фибрина и началу кровотечений. Повреждение сосудистого эндотелия, вызванное влиянием яда, усиливает гиповолемию. Наш пациент демонстрировал множество системных реакций, которые проявлялись как раньше, так и позже. Локальные болевые ощущения, кровотечение из места укуса, некроз и целлюлит обычно проявляются достаточно рано.(3) Системные кровотечения и ДВС-синдром – результат повреждения эндотелия, прокоагуляции и дефибринизации.(4) Эти симптомы могут проявиться как в течение нескольких минут, так и часов и даже дней после укуса. ОПН у таких пациентов может наступить как раньше, так и позже. Окклюзия почечных сосудов микротромбами, ишемия и шок сопутствуют ОПН.(5-6) Гемоглобинурия и миоглобинурия нефротоксичны сами по себе и способствуют наступлению ОПН. Гиповолемия, вызванная потерей плазмы и крови, ведет к позднему наступлению шока.(7) Цитокиновый шторм, и его способность повреждать клетки эндотелия становятся ведущим фактором для наступления сепсис-ассоциированной ПОН в случаях интоксикации ядом змеи. 
Иммунный ответ при интоксикации змеиным ядом, запускающий цитокиновый шторм, который, в свою очередь, усугубляет тяжесть состояния пациента, мало описан в литературе. В работе с больными с интоксикацией змеиным ядом мы почти всегда не придаем значения возможному началу септического процесса даже после идентификации змеи. Система для экстракорпоральной адсорбции цитокинов CytoSorb (Cytosorbents Corporation, США) нацелена на удаление из крови цитокинов, модуляцию иммунного ответа и предотвращение полиорганной недостаточности (ПОН). CytoSorb считается успешной вспомогательной терапией в случаях чрезмерных концентраций медиаторов воспаления при тяжелом сепсисе, септическом шоке, кроме того, он подходит для удаления билирубина наряду с другими токсичными метаболитами.(8) В нашем случае у пациента развился целлюлит (воспаление подкожно-жировой клетчатки), сепсис, ОПН и ДВС-синдром, начался ОРДС. В связи с ожидаемым наступлением полиорганной недостаточности (ПОН) к стандартной терапии согласно международным рекомендациям по терапии сепсиса был добавлен адсорбер CytoSorb. 

ДИСКУССИЯ: ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА 
На момент поступления в ОРИТ гемоглобин 9.7 г/дл, лейкоциты 32 000/мм3, из них 72% нейтрофилов, тромбоциты - 52 000/ мм3. Время кровотечения – 8 мин. 15 сек., время коагуляции - 12 мин., протромбиновое время 55 сек., АЧТВ – 60 сек. При осмотре фебрильный, вялый, наблюдается тахипноэ, сатурация 99% в помещении, частота пульса 116/мин. Ввиду тромбоцитопении пациенту перелили 4*(250-300 мл) свежезамороженной плазмы и 4*(40-50 мл) тромбоцитарной массы. Наряду с жидкостной реанимацией начали мониторинг ЦВД и регистрацию диуреза. Произошло несколько эпизодов острой гипотензии и брадикардии – назначен норадреналин, адреналин, допамин и повышенные дозировки инотропных препаратов. На вторые сутки, несмотря на терапию, сохранялась одышка, сниженный диурез, наблюдались проявления гемолиза, концентрации мочевины крови и креатинина чрезвычайно высокие. Частота дыхания 45-50 в минуту, pH 7.45, PCO2 50 мм рт.ст., PO2 35.2 мм рт.ст., HCO3 27 ммоль/л, SO2 65.1%. Рентген грудной клетки выявил двустронние рыхлые затемнения (фото). Был поставлен диагноз ОРДС, проведена интубация, начата вентиляция с контролем по объему с высоким ПДКВ, низким дыхательным объемом (355 мл) и высокой FiO2 (100%). На третьи сутки было принято решение начать терапию CytoSorb. Скорость кровотока поддерживалась на уровне 120 мл, антикоагулянт в контур не добавляли. Адсорбер CytoSorb был размещен в контуре после диализатора. Время процедуры – 18 часов на каждый адсорбер CytoSorb. 
Принимая во внимание отсутствие доказательной базы при интоксикации змеиным ядом, использовали всего два адсорбера CytoSorb (последовательно). После окончания сеансов терапии CytoSorb (последовательно в течение 24 часов), параметры функционирования почек, гемодинамика и показатели дыхания значительно улучшились и продолжали находиться на границе нормы в течение последующих 5 дней. Потребность в ПДКВ и FiO2 сократилась, после окончания терапии CytoSorb пациента отлучили от вентилятора. Кроме этого, наблюдалось значительное повышение концентрации тромбоцитов (таблица). Рентген грудной клетки также демонстрировал значительное улучшение (фото). После применения CytoSorb баллы по шкалам APACHE II и SOFA снизились с 29 и 15 до 11 и 8 соответственно. Пациента перевели из ОРИТ в удовлетворительном состоянии. 

ВЫВОДЫ 
В настоящем отчете о клиническом случае терапия CytoSorb была успешной для пациента с тромбоцитопенией, ОПН и ОРДС. CytoSorb выступил в роли иммуномодулятора, контролирующего цитокиновый шторм. 
Насколько нам известно, это первое описание применения CytoSorb для септического пациента с ПОН, развившейся в результате интоксикации ядом гадюки. Терапия CytoSorb наряду со стандартной терапией дала хорошие результаты. Тем не менее, публикаций, описывающих применение гемоадсорбции в случаях интоксикации змеиным ядом, немного, более обширные проспективные исследования требуются для оценки преимуществ и возможных побочных эффектов гемоадсорбции в подобных случаях. Применение CytoSorb наряду со стандартной терапией – безопасный и перспективный метод экстракорпоральной детоксикации для пациентов с ПОН, развившейся в результате укусов змей. 

Фото 1. Свидетельство клинических улучшений на рентгенограмме после окончания 2-ой сессии терапии CytoSorb 

ССЫЛКИ 
[1] Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, et al. Snakebite mortality in India: A nationally representative mortality survey. PLo S Negl Trop Dis 2011;5:e1018. 
[2] Barlow A, Pook CE, Harrison RA, et al. Coevolution of diet and prey-specific venom activity supports the role of selection in snake venom evolution. Proc Biol Sci 2009;276(1666):2443-2449. 
[3] Balaji G, Kumar A, Menon J. Snake bite induced cellulitis leading to infected open dislocation of the first metacarpophalangeal joint-a rare complication. J Clin Orthop Trauma 2015;6(3):195-198. 
[4] Kornalík F, Pudlák P. A prolonged defibrination caused by Echis carinatum venom. Life Sci II 1971;10(6):309-314. 
[5] Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002;347(5):347-356. 
[6] Patil TB, Bansod YV. Snake bite-induced acute renal failure: a study of clinical profile and predictors of poor outcome. Ann Trop Med Public Health 2012;5(4):335-339. 
[7] Warrel DA. Snake bite. Lancet 2010;375(9708):77-88. 
[8] Kogelmann K, Jarczak D, Scheller M, et al. Hemoadsorption by cytosorb in septic patients: a case series. Crit Care 2017;21(1):74. 


Ключевые слова: укус гадюки, полиорганная недостаточность, некротизирующий фасциид