Статьи

Улучшение показателей гемодинамики и параметров воспаления путем комбинации гемоадсорбции и гемофильтрации при септическом шоке: отчет о клиническом случае

Штеффен Р. Митцнер¹(Steffen R.Mitzner), Мартин Глогер² (Martin Gloger), Йорг Хеншель² (Jӧrg Henschel), Себастиан Кобалль¹ (Sebastian Koball)  
¹ Отделения aнефрологии, ²пульмонологии и интенсивной терапии, Кафедра терапии, Университет города Росток (University of Rostock), Росток, Германия
Журнал "Очистка Крови" (Blood Purif) 2013; 35:314-315 

*Полный текст статьи* Уважаемый Редактор, Мы представляем отчет о следующем клиническом случае: пациент – мужчина 80 лет, находящийся на стабильном гемодиализе более 12 месяцев. История болезни содержит следующие диагнозы: коронарная недостаточность, инфаркт миокарда 14 месяцев назад, терминальная стадия хронической почечной недостаточности на фоне нефросклероза, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. Пациент поступил в отделение скорой помощи после потери сознания во время регулярного сеанса гемодиализа. После прихода в сознание были жалобы на одышку, частый кашель, слабость и головокружение в течение нескольких последних дней. При осмотре: температура (39,2 °С), влажные хрипы в обоих легких, сатурация 79%, давление 126/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 130 уд./мин., лактат-­ацидоз (pH 7.1), оценка по шкале Apache II 33, по шкале SAPS II 48.



Культуральное исследование крови дало отрицательный результат, а бронхоальвеолярный лаваж выявил Staphylococcus aureus. Далее циркуляторный статус пациента все более ухудшался, был поставлен диагноз «пневмогенный септический шок», пациент интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. Последовал перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Назначены антибиотики: цевтриаксон (Ceftriaxone) и кларитромицин (Clarithromycine), норэпинефрин (Norepinephrine) в дозировке 0.2 μг/кг/мин. На 3-­ий день пребывания в ОИТ появилась необходимость в почечно- заместительной терапии, и была начала постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (аппарат Multifiltrate производства Fresenius Medical Systems, Бад Хомбург, Германия), использовалась цитратная антикоагуляция. Поскольку уровень концентрации IL-6 составлял 665 пг/мл (нормальное значение < 5.4 пг/мл), в контур была подключена колонка для гемоадсорбции (система CytoSorb, производства CytoSorbents представительство в г. Берлин, Германия). Система CytoSorb была расположена в контуре перед фильтром для диализа. Она находилась в контуре в течение 24 часов. Затем терапия CytoSorb была прекращена, но постоянная вено-­венозная гемодиафильтрация была продолжена. Динамика дозировки норадреналина и лабораторные показатели отражены на рисунке 1. Терапия CytoSorb хорошо переносилась пациентом. Дозировку норэпинефрина возможно стало снизить с максимумального уровня в 3.0 μг/кг/мин до 0.4 μг/кг/мин, среднее артериальное давление оставалось стабильным. Значения IL-6, C­реактивного белка, креатинина, прокальцитонина и лейкоцитов снизились за время терапии и продолжили снижаться в течение последующих дней. Кумулятивная доза вазопрессоров для пациентов с сепсисом коррелирует с коэффициентом смертности в отделении интенсивной терапии [1]. Гемоадсорбирующая система CytoSorb удаляет различные провоспалительные цитокины in vitro и на животных моделях с сепсисом [2,3]. Насколько нам известно, это первый отчет о клиническом случае с подтвержденной острой (на фоне хронической) почечной недостаточностью и септическим шоком. Терапия CytoSorb хорошо переносилась и была безопасна и эффективна для пациента. Снижение уровней концентрации IL-­6 и других маркеров воспаления в плазме наряду со значительным снижением потребности в норэпинефрине были основными положительными результатами терапии. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения, явилась ли эта положительная динамика результатом постоянной вено-­венозной гемодиафильтрации или гемоадсорбции.

Рис. 1. Эффективность комбинации гемоадсорбции с помощью аппарата продолжительной вено­‐венозной гемодиафильтрации и системы CytoSorb, их влияние на показатели воспаления и гемодинамики.
Изменения в дозе норадреналина (μг/кг/мин), концентрациях креатинина (μмоль/л), С-реактивного белка (мг/л), и IL-6 (пг/мл) от момента поступления в ОИТ до 6-ых суток.
Обозначения:
IL6 – интерлейкин-­6
Creаtinine – креатинин 
NA – норадреналин
CRP – C-­реактивный белок 


Ссылки

1. Дюнсер М.В. (Duencer MW), Руоконен Е. (Ruokonen E.), Петтиля В. (Pettlilä V), Ульмер Х. (Ulmer H), Торгерсен Ц. (Torgersen C), Шмиттинргер К.А. (Schmittinger CA), Якоб С. (Jakob S), Такала Дж. (Тakala J): Ассоциирование артериального давления и вазопрессорной нагрузки с уровнем смертности: post hoc анализ мультицентрового исследования. Журнал «Терапия критических состояний» (Critical Care) 2009;13R181

2. Киммель Дж.Д. (Kimmel JD), Гибсон Г.А. (Gibson GA), Воткинс С.К. (Watkins SC), Келлум ДЖ.Д. (Kellum JA), Федершпиль В.Дж. (Federspiel WJ): динамика адсорбции IL-­‐6 с помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа. Журнал «Исследование биомедицинских материалов» (Biomed Mater Res B), Приложение Biomater 2010;92:390-­‐ 396

3. Пенг Ж.Й. (Peng JY), Картер М.Ж. (Carter MJ), Келлум Дж.А. (Kellum JA): Эффективность гемоадсорбции для удаления цитокинов и краткосрочная выживаемость при сепсисе у крыс. Журнал «Терапия критических состояний» (Critical Care) 2008;36:1573-­‐1577.