Методы
Культуральное исследование крови дало отрицательный результат, а бронхоальвеолярный лаваж выявил Staphylococcus aureus. Далее состояние пациента ухудшилось, был поставлен диагноз «пневмогенный септический шок», пациент интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. Переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Назначены антибиотки: цевтриаксон (Ceftriaxone) и кларитромицин (Clarithromycine), норэпинефрин в дозировке 0.2 μг/кг/мин.
На 3-ий день пребывания в ОИТ появилась необходимость в почечно-заместительной терапии, и был начат постоянный вено-венозный гемодиализ (аппарат Multifiltrate, Fresenius Medical Systems), применялась цитратная коагуляция. Поскольку уровень концентрации IL-6 составлял 665 пг/мл (нормальное значение < 5.4 пг/мл), в контур была подключена система CytoSorb (в контуре система находилась перед фильтром для диализа). Система CytoSorb применялась в течение 24 часов. Затем терапия CytoSorb была прекращена, но ЗПТ в режиме CVVHD продолжали. Динамика дозировки норадреналина и лабораторные показатели отражены в таблице 1. Адаптации дозы антибиотиков во время терапии CytoSorb не проводилось. Терапия CytoSorb переносилась пациентом хорошо.
Измерения
• IL-6, С-реактивный белок, креатинин, прокальцитонин и лейкоциты
• Потребность в норадреналине
Результаты
• Дозировка норадреналина была снижена с 3.0 мкг/кг/мин до 0.4 мкг/кг/мин, среднее артериальное давление стабилизировалось.
• Уровни концентрации IL-6, С-реактивного белка, креатинина, прокальцитонина и лейкоцитов снизились во время терапии с помощью CytoSorb и продолжали снижаться в последующие дни.
Рис. 1: эффективность комбинации гемоадсорбции и CytoSorb, ее влияние на концентрации маркеров воспаления и гемодинамику.
Изменения дозировок норадреналина (μг/кг/мин), концентрации креатинина (μмоль/л), С-реактивного белка (мг/л), и IL-6 (пг/мл) от момента поступления в ОИТ до 6-ых суток.
Обозначения: IL6 – интерлейкин-6 Creаtinine – креатинин NA – норадреналин CRP – C-реактивный белок
Выводы
Насколько нам известно, это первый отчет о клиническом случае с подтвержденной острой (на фоне хронической) почечной недостаточностью и септическим шоком.
Терапия CytoSorb хорошо переносилась и была безопасна и эффективна для пациента. Снижение уровней концентрации IL-6 и других маркеров воспаления в плазме наряду со значительным снижением потребности в норэпинефрине были основными положительными результатами терапии.
Ссылки
Киммель Дж.Д. (Kimmel JD), Гибсон Г.А. (Gibson GA), Воткинс С.К. (Watkins SC), Келлум ДЖ.Д. (Kellum JA), Федершпиль В.Дж. (Federspiel WJ): динамика адсорбции IL-6 с помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа. Журнал Biomed Mater Res B, Приложение Biomater 2010;92:390-396.
Дюнсер М.В. (Duencer MW), Руоконен Е. (Ruokonen E.), Петтиля В. (Pettlilä V), Ульмер Х. (Ulmer H), Торгерсен Ц. (Torgersen C), Шмиттинргер К.А. (Schmittinger CA), Якоб С. (Jakob S), Такала Дж. (Тakala J): Ассоциирование артериального давления и вазопрессорной нагрузки с уровнем смертности: post hoc анализ мультицентрового исследования. Журнал Critical Care 2009;13R181.
Пенг ЖИ (Peng JY), Картер МЖ (Carter MJ), Kellum JA: Эффективность гемоадсорбции для удаления цитокинов и краткосрочная выживаемость при сепсисе у крыс. Журнал Critical Care 2008;36:1573-1577.
Ключевые слова: гипервоспаление, гемосорбция, диализ, хронический диализ, почечная недостаточность, гемофильтрация,
