Статьи eZono

Ультразвуковой контроль блокады нерва

По материалам статьи Peterson M.K., Miller F.A., Sheppard D.G. Ultrasound-guided nerve blocks. British Journal of Anaesthesia 88 (5): 621-624 (2002) 
Перевод выполнен Гинзбург А.А. 
Оригинал статьи на английском языке

Целью регионарной анестезии можно было бы назвать возможность доставить к определенному нерву необходимую дозу местного анестетика, не рискуя при этом повредить нерв или связанные с ним структуры. В настоящее время мы стремимся достичь этого, используя иглы и катетеры, которые направляем, руководствуясь, главным образом, знанием анатомии, подкрепленным электрической стимуляцией нерва или проявлениями парестезии. Знание анатомии позволяет ввести иглу в общее поле нерва и не затронуть другие структуры. Благодаря специальной методике определения местонахождения нерва удается добиться максимального приближения, не опасаясь повредить нерв. К сожалению, вся процедура, по сути, проводится вслепую, но современные технологии визуализации могут помочь преодолеть эту преграду. Упоминания о блокаде нерва под контролем ультразвука начали появляться в литературе по анестезии с 1978 года, а с середины 1990-х годов интерес к этому методу повысился, возможно, как следствие усовершенствования ультразвукового оборудования. Одно из таких исследований, опубликованное в настоящем номере журнала, доказывает, что ультразвук может использоваться в регионарной анестезии в качестве стандартной методики [1]. Давайте проанализируем, насколько это возможно. 



В большей части исследований на тему применения ультразвука при регионарной анестезии рассматривается один или несколько вариантов доступа к плечевому нервному сплетению. В одних случаях ультразвук используется для выявления и оценки зарубцевавшихся кровеносных сосудов, в других он нужен для контроля продвижения иглы или катетера к нерву. Помимо этого ультразвук применялся для визуализации распределения местного анестетика от катетера и подтверждения используемых в настоящий момент опознавательных точек. В 1987 году Ла Гранж (La Grange) и его коллеги [2] сообщили об использовании ультразвукового допплеровского аппарата для определения местонахождения подключичных артерии и вены перед осуществлением блокады плечевого нервного сплетения через надключичный доступ у 61 пациента. Показатель эффективности при отсутствии осложнений составил 98%. Другие авторы [3.4] применяли ультразвуковое допплеровское исследование для определения положения подмышечной артерии для осуществления блокады плечевого нервного сплетения у пациентов, чья подмышечная артерия оказалась непальпируемой. В 1988 году Вагадиа и Дженкинс (Vaghadia and Jenkins) [5] описали опыт использования ультразвукового допплеровского исследования трех пациентов при блокаде межреберного нерва. И снова ультразвуковое исследование проводилось с целью определить положение соответствующих артерий перед вводом иглы. Авторы считают преимуществом данного метода определение положения ребер наиболее безболезненным и точным способом (у полных пациентов), нежели пальпация. 

В 1989 году Тинг и Сивананаратнам (Ting and Sivagnanaratnam) [6] использовали ультразвук для подтверждения положения катетера в проводнике подмышечного сосуда и отображения распределения анестетика у 10 пациентов, которым проводились операции на предплечье или кисти. Катетеры были установлены без ультразвукового контроля, посредством пальпации артерии и ощущения щелчка при входе в проводник сосуда. В этом небольшом исследовании у всех пациентов блокада нерва была проведена успешно, случаев парестезии или проколов сосуда зафиксировано не было. Более крупное исследование, включающее 40 пациентов, было проведено Капралом (Kapral) и его коллегами [7], которые применяли ультразвук для контроля постановки катетера в проводник плечевого нервного сплетения и за распределением местного анестетика, как в плечевом, так и в надключичном доступе. Распределение анестетика также подтверждалось рентгенографически. Как и в предыдущем исследовании, все блокады были проведены без ущерба для сосудов или нервов (впрочем, упоминаний о долгосрочном ущербе), или, в частности, для плевры. Удовлетворительный результат блокады был получен у 19 пациентов в каждой группе, состоящей из 20 человек. Несмотря на правильную постановку катетера в проводник сосуда в каждой группе пациентов, в подмышечной группе достаточная блокада мышечно-кожного нерва была достигнута лишь в 75% случаев. Авторы добавляют, что преимуществом ультразвукового контроля стало отображение чрезмерного изгиба плечевой кости, которая сдавливала подмышечные сосуды и могла помешать распространению анестетика в проксимальном направлении, а также то, что он позволил использовать «сравнительно небольшие объемы местных анестетиков». Гюзельдемир и Юстюнхёз (G?zeldemir and ?st?nh?z) [8] в 1995 году описали постановку катетера под ультразвуковым контролем при продолжительной блокаде подмышечно-плечевого нервного сплетения у одного пациента, подтверждая постановку посредством дигитальной субтракционной рентгенографии. 

В 1998 году в журналах по рентгенологии были опубликованы два исследования на тему использования ультразвука в области плечевого нервного сплетения. Шеппард (Sheppard) и его коллеги [9], не описывая применение ультразвука для осуществления блокад нервов, все же оценили способность ультразвука отображать компоненты плечевого нервного сплетения, используя МРТ в качестве руководства по анатомии. Авторы описывают плечевое нервное сплетение как гипоэхогенное, имеющее тонкие гипоэхогенные края, тубулярные на продольных сканах и овальные или круглые на поперечных сканах. Они также отметили, что цветной Допплер незаменим для предотвращения путаницы между нервами и мелкими кровеносными сосудами. Янг (Yang) и его коллеги [10] рассматривали с помощью ультразвука плечевое нервное сплетение, а затем использовали ультразвук для контроля постановки катетеров для межлестничной и надключичной блокады (у шестнадцати и четырех пациентов соответственно) перед операцией на руке. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография (КТ) в данном исследовании применялись для подтверждения местоположения катетера и распределения контрастного материала перед инъекцией 30 мл 1% лидокаина с эпинефрином 1:200 000. Операция была начата спустя 20 минут. Несмотря на полученное посредством рентгенологического и КТ-исследований подтверждение правильной постановки катетера у всех пациентов, показатель эффективности хирургических вмешательств оказался равен 60%, в то время как показатель для послеоперационного обезболивания составил 100%. 
Оотаки (Ootaki) и его коллеги [11] опубликовали результаты исследования, при котором ультразвук применялся для контроля при осуществлении подключичной блокады в качестве анестезии у 60 пациентов при хирургии верхних конечностей. Показатель эффективности составил 95%, из чего следует, что все пациенты, кроме трех, перенесли операцию без дополнительного использования анестетиков или обезболивающих. Никому из пациентов не потребовался общий наркоз. Уровень эффективности в описанном исследовании схож с тем, который указывают в своих более крупных исследованиях Раж (Raj) и его коллеги [12] и Киклаанд (Kiklaand) и его коллеги, [13] при этом никаких осложнений, кроме парестезии, у трех пациентов зафиксировано не было. Преимуществом ультразвука называется возможность не задеть пневмоторакс, поскольку Оотаки и его коллеги имели возможность видеть иглу, плевру и легкое и ввести иглу для инъекции местного анестетика точно с другой стороны от подключичной артерии. В настоящем исследовании не упоминается об идентификации плечевого нервного сплетения. 
Греер (Greher) и его коллеги [1] обогатили наши знания по анатомии в области блокад нервов благодаря использованию ультразвука для идентификации плечевого нервного сплетения в подключичной области для уточнения имеющихся опознавательных точек, используемых при вертикальной подключичной блокаде плечевого сплетения. Их исследование выявило интересный и важный факт: опознавательные точки не идеальны и отличаются для пациентов разного размера, в связи, с чем может снизиться коэффициент безопасности, поскольку игла может оказаться в непосредственной близости от плевры или сосудов. Авторы рекомендуют использовать ультразвук при проведении этой блокады или, если ультразвук недоступен, ориентироваться на модифицированную ими систему анатомических опознавательных точек. 
Нервная блокада нижней конечности рассматривалась в двух работах по методике 3-в-1 Мархофера (Marhofer) и его коллег в 1997 и 1998 годах. В первой [14] ультразвуковой контроль сравнивался с управлением стимулятором нерва, и время до начала реакции и качество блокады оценивались у 20 пациентов в каждой группе. В работах не упоминается об ослеплении исследователей относительно используемого метода. Время до начала реакции блокады 3-в-1 оказалось существенно ниже (16±14 против 27±16 минут, P<0.05), а качество в процентном соотношении (это 100%-ная бескомпромиссная сенсация), было значительно выше в группе, к которой применялся ультразвук (15±10% от первоначального значения против 27±14% от первоначального значения, P<0.05). Была оценена сенсорная блокада каждого нерва (бедренного, латерального кожного нерва бедра и запирающего нерва). Результаты показали, что в группе, где использовался ультразвук полная блокада 3-в-1 состоялась в 95% случаев против 85% в группе с использованием нервного стимулятора. Интересно, что у трех пациентов ультразвуковой группы бедренный нерв идентифицировать не удалось. У двух из них была обширная гематома, а у одного из трех пациентов впоследствии произошла неполная блокада. Блокады осуществлялись не в качестве хирургической анестезии, а выполняли фунцию обезболивания перед спинальной хирургической анестезией. Во втором исследовании Мархофер и его коллеги выясняли, повлиял ли ультразвуковой контроль при блокаде 3-в-1 на потребовавшуюся дозу местного анестетика. Они сравнивали три группы по 20 пациентов в каждой: одну группу, в которой применяли ультразвуковой контроль и 20 мл 0.5% бупивакаина и две группы, где использовали стимулятор нервов и 20 и 30 мл 0.5% бупивакаина соответственно. В остальном исследование было абсолютно идентично предыдущему. Суммарный показатель эффективности, рассчитанный, исходя из потери чувствительности на 30% от исходной, составил 95% в ультразвуковой группе и 80% в двух других. 
Также в литературе встречаются работы на тему ультразвукового контроля/ помощи/ сопровождения нервных блокад солнечного сплетения, звездчатого ганглия, поясничной мышцы, полового нерва и нерва предстательной железы и т.п. Также стоит отметить, что ультразвук применялся для оценки емкости эпидурального пространства [16] и для оценки люмбального эпидурального пространства при беременности. [17] Один из авторов этих работ (DGS) использовал ультразвук для изучения переднего доступа к седалищному нерву, параллельно проводя исследование, к сожалению, пока не опубликованное, с использованием МРТ. Он обнаружил, что седалищный нерв идентифицировать невозможно, хотя бедренные сосуды, ближайшие к месту ввода иглы, были хорошо различимы, так же, как и малый вертел бедренной кости. Использование ультразвука для обхода структур в сочетании со стимуляцией нерва для локализации нерва применимо при осуществлении такой блокады, хотя автор об этом не упоминает. 
На основании приведенных выше исследований можно заключить, что ультразвук может быть полезен как для локализации артерий или нанесения меток на кожу для проведения неконтролируемой блокады, так и при осуществлении контроля за положением катетера по отношению к нерву или соответствующим кровеносным сосудам в режиме реального времени, либо для определения распространения местного анестетика. Однако стоит отметить интересный факт: даже подтверждение положения катетера или иглы в непосредственной близости от нерва или внутри оболочки нерва не является гарантией адекватной нервной блокады. 
Современное ультразвуковое диагностическое оборудование обычно работает в диапазоне частот 2.5-20 МГц. Чем выше частота, тем лучше пространственное разрешение, но ниже глубина проникновения. Низкие частоты обеспечивают большую глубину проникновения при более низком пространственном разрешении. Дополнительные опции, такие как импульсная волна и цветное допплеровское сканирование, позволяют идентифицировать сосуды и измерять скорость кровотока в них. Современное ультразвуковое оборудование дешевле, компактнее и позволяет получать изображение лучшего качества, чем те аппараты, которые использовались при проведении упомянутых исследований. Ультрасовременные ультразвуковые диагностические аппараты оснащаются многочисленными датчиками и пакетами программного обеспечения, а стоимость их колеблется от 100 000 до 150 000 фунтов стерлингов. Однако современный портативный ультразвуковой аппарат, который можно использовать при регионарной анестезии и катетеризации периферических артерий и центральных вен, оснащенный одним ультразвуковым датчиком для линейного сканирования с регулируемой частотой (5-10 МГц) и сравнимый по размеру с портативным дефибриллятором, будет стоить около 15 000 фунтов стерлингов. 

Необходимо ли анестезиологам осуществлять ультразвуковой контроль за постановкой иглы при нервной блокаде? 
Ответ «да», основанный на результатах упомянутых выше исследований и, в определенной степени, на здравом смысле, будет самым простым ответом на поставленный вопрос. Можно поспорить, не лучше ли использовать самое современное доступное оборудование для идентификации структур вместо того, чтобы угадывать их местонахождение, базируясь на пластической анатомии и устаревших методах локализации нервов. Однако более сложным ответом будет «в зависимости от ситуации». Все зависит от типа нервной блокады и от осложнений, выявленных у конкретного пациента. Таким образом, ультразвуковой контроль может применяться при определенных блокадах, когда высок уровень осложнений или осложнения весьма серьезны, например, при блокаде плечевого нервного сплетения. Также ультразвуковой контроль может быть весьма уместным при осуществлении нервных блокад у пациентов под наркозом, в частности, у детей. Помимо этого, его можно использовать и при других блокадах, например, блокаде 3-в-1, для которой показатель эффективности при использовании ультразвука, по данным исследования, оказался выше, а доза использованного местного анестетика ниже. Обучение и тренинги – еще один важный способ использования ультразвука в регионарной анестезии. 

Может ли любой анестезиолог с минимальной подготовкой использовать ультразвук для визуализации иглы во время проведения нервной блокады? 
В трех из приведенных выше исследований все блокады осуществлял один человек, в других же нет упоминания о других исследователях, выполнявших блокады. Следующим этапом будет рассмотреть использование ультразвука несколькими разными исследователями на примере доступного портативного аппарата в типичных клинических условиях. 

Можно ли считать комбинацию ультразвука и стимуляции нерва идеальной парой при осуществлении регионарной анестезии? 
По-видимому, ультразвуковой контроль позволяет избежать случайного прокола кровеносных сосудов и плевры, но не исключает вероятность парэстезии. [10] Использование стимулятора нерва позволяет избежать необходимости выявления парестезии, а также как принято считать, снижает повреждение нервов. Применение ультразвука может помочь избежать повреждения нервов, но эту гипотезу еще нужно проверить. 
Подводя итоги, отметим, что мы имеем метод идентификации периферических нервов, который все больше и больше используется при проведении исследований и очевидно обеспечивает большую точность и безопасность, но в то же время он дорогой и требует наличия аппаратуры. Высокая цена существенно снизит его общедоступность, но дальнейшее техническое развитие и снижение затрат определенно изменит ситуацию. Любой метод, обещающий даже вероятность увеличения точности в определении местонахождения нервов, которые нужно блокировать, и структур, которые нельзя повредить, будет оценен по достоинству. 

М.К. Петерсон (M.K. Peterson) 
Университет, кафедра анестезиологии 
Ф.А. Миллар (F.A. Millar) 
Кафедра анестезиологии 
Д.Дж. Шеппард (D.G. Sheppard) 
Клиническая радиология 
Клиника и медицинская школа Ninewells 
Данди 
Tayside DD1 9SY 
Великобритания 

Библиография