Публикации

Сорбция цитокинов при лимфома-ассоциированном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе перед трансплантацией стволовых клеток

Jan‐Gerd Rademacher1, Gerald Wulf2, Michael J. Koziolek1, Michael Zeisberg1, Manuel Wallbach1
1Department of Nephrology and Rheumatology, University Medical Center Göttingen, Göttingen, Germany
2Department of Hematology and Medical Oncology, University Medical Center Göttingen, Göttingen, Germany
Опубликовано в Journal of Artificial Organs 2021; epub

Опубликовано в журнале J Artif Organs. 2021 Jan 18.  doi: 10.1007/s10047-020-01244-2. Online ahead of print.
Ccылка на оригинал: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33459910/

Пациент - женщина, 57 лет, ожидающая проведения аллогенной трансплантации стволовых клеток. После проведения кондиционирующей химиотерапии у пациентки развился шок и нарастали признаки полиорганной недостаточности

Описание клинического случая:

  • Пятью месяцами ранее у пациентки был диагностирован вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) на фоне диффузной крупноклеточной лимфомы и хронического лимфолейкоза (трансформация Рихтера)
  • Диффузная крупноклеточная лимфома изолированно проявлялась в селезенке; после спленэктомии и 6 курсов иммунохимиотерапии R-CHOP симптомы ГЛГ полностью нивелировались
  • Для закрепления ремиссии было запланировано проведение трансплантации стволовых клеток неродственного донора, с этой целью начата кондиционирующая терапия по протоколу FBC-12, включающая в себя лимфодеплецию с применением антитимоцитарного глобулина
  • После завершения кондиционирующей терапии у пациента развилась одышка, нарастали симптомы шока, росла потребность в проведении интенсивной терапии
  • Многочисленные культуральные исследования крови и мочи, а также ПЦР-тесты на вирус герпеса человека 4 типа (ВЭБ) и цитомегаловирус дали отрицательный результат
  • Концентрация ферритина в плазме крови составляла более 40,000 мкг/л, IL-6: 341.9 пг/мл. Концентрации С-реактивного белка и ПКТ были значительно повышены
  • Кроме того, острая печеночная недостаточность возникла на фоне повышенного уровня трансаминаз
  • Проводилась продленная терапия меропенемом и ванкомицином, концентрации их в крови мониторировались. Лабораторные концентрации маркеров воспаления оставались неизменными
  • На фоне значительного повышения уровня ферритина ожидался рецидив ГЛГ, сопровождающийся тяжелым шоком и, возможно, полиорганной недостаточностью
  • Начата продленная терапия гидрокортизоном
  • На фоне развившейся острой почечной недостаточности, лактатацидоза, гипервоспаления и потребности в высоких дозах катехоламинов была начата продленная заместительная почечная терапия (пЗПТ), в контур насоса добавлен адсорбер CytoSorb
  • На 2-е сутки пЗПТ в комбинации с CytoSorb была проведена плановая трансплантация CD34-положительных стволовых клеток

Терапия

  • Всего было проведено 7 терапий CytoSorb по 24 часа каждая
  • Режим пЗПТ – продленная гемодиафильтрация (CVVHDF) с постдилюцией на аппарате 5008S CorDiax (FreseniusMedical Care) с использованием high-flux системы FX CorDiax 60
  • Скорость потока диализата составляла 800 мл/мин
  • Скорость кровотока: 200 - 250 мл/мин
  • Антикоагуляция: гепарин
  • CytoSorb был установлен в контур перед гемофильтром

Измерения

  • Гемодинамика
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Уровень лактата
  • Функция печени

Результаты

  • Терапия CytoSorb ассоциировалась со стабилизацией гемодинамики, дозу норэпинефрина стало возможно значительно снизить (с максимального уровня 90 мкг/мин до 32 мкг/мин)
  • Более того, наблюдалось заметное снижение концентрации IL-6 в плазме (с максимального уровня 622 пг/мл до 54,8 пг/мл)
  • Снизилась концентрация лактата
  • На фоне терапии CytoSorb наблюдалась стабилизация функции печени

Дальнейшая история пациента

  • Концентрация ферритина снизилась с >40 000 мкг/л до 2 878 мкг/л в течение трех недель, что указывало на снижение выраженности ГЛГ
  • Приживление стволовых клеток было очевидно на 14-е сутки после трансплантации
  • Признаки отторжения трансплантата отсутствовали на всем протяжении пребывания пациентки в стационаре
  • Дисфункция почек требовала периодического проведения ЗПТ, со временем она восстановилась до скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 47 мл/мин
  • Пациентка была переведена в палату промежуточного ухода через 20 дней после трансплантации стволовых клеток, а затем выписана из стационара

Выводы

  • Насколько нам известно, это первый отчет об использовании адсорбции цитокинов в процессе трансплантации стволовых клеток. Подобная терапия привела к стабилизации гемодинамики, позволила обрести контроль над разрегуляцией гипервоспаления, добиться снижения лактата и стабилизации функции печени
  • Авторы приходят к выводу, что адсорбция цитокинов может служить безопасным дополнением к стандартной терапии ГЛГ/сепсиса во время трансплантации аллогенных стволовых клеток
  • Сорбция цитокинов, возможно, способствовала нивелированию лимфома-ассоциированного ГЛГ при кондиционирующей терапии, что все вместе позволило успешно провести трансплантацию стволовых клеток

Публикация по теме: