Публикации

Применение CytoSorb у пациентки с сепсисом и острой печеночной недостаточностью после кесарева сечения на 38 неделе беременности 

Dr. Robert Breitkopf, MSc., MSc., DESA
Отделение анестезиологии и общей реанимации, городская больница г.Иннсбрук, группа Университетских больниц, Австрия
 
Пациент: женщина, 40 лет, переведена из региональной больницы в стационар г.Иннсбрук после экстренного кесарева сечения и развития острой печеночной недостаточности (ОПечН) неясного генеза, потенциально требующей экстренной трансплантации печени
 
Описание клинического случая
• За неделю до перевода в наш стационар пациентка на 38-й неделе беременности поступила в региональную больницу со слабостью, абдоминальной болью, тошнотой и рвотой, а также клиническими проявлениями желтухи на фоне легко протекавшей (не считая бессимптомного холецистолитиаза) первой беременности. В анамнезе пациентки гипотиреоз
• При поступлении отмечено умеренное повышение печеночных трансаминаз <500 Ед/л (АсТ>АлТ), выявлена гипербилирубинемия (>10 мг/дл), аутоиммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса, гаптоглобин <10 мг/дл, коагулопатия (МНО >1.5, фактор V <30%) и тромбоцитопения (<100 000/мкл). На тот момент признаков пре/эклампсии не зарегистрировано (нет отека, гипертензии, протеинурии)
• Вскоре у пациентки развилась печеночная энцефалопатия 2-й степени, 13 баллов по шкале комы Глазго, поставлен диагноз HELLP - синдром (гемолиз, увеличение активности ферментов печени, уменьшенное число тромбоцитов). На 3-и сутки после поступления под общей анестезией выполнено кесарево сечение, назначена антибактериальная терапия (тазобактам/пиперациллин)
• После оперативного вмешательства у пациентки развилась тяжелая полиорганная недостаточность (ПОН), сопровождающаяся метаболическим ацидозом, включающая острый респираторный дистресс-синдром, острую почечную недостаточность, гиперурикемию, оПечН, гипогликемию, гипотермию и гипоальбуминемию
• На 6-е сутки после поступления (3-и сутки после операции) пациентку перевели в Городскую больницу г.Иннсбрук для терапии ОПечН и потенциальной экстренной трансплантации печени
• На момент перевода в больницу г.Иннсбрук у пациентки выраженная энцефалопатия 2-й стадии, сопровождающаяся гипераммониемией (аммиак 140 мкмоль/л), значительно повышены концентрациями маркеров функции печени (билирубин 13.6 мг/дл, АлТ 99 Ед/л, АсТ 59 Ед/л), выраженный метаболический ацидоз (pH 7.27; лактат 32 мг/дл) и расстройство коагуляции (фактор V 29%, МНО 1.85 с замещением)
• У пациентки присутствует потребность в умеренных дозировках катехоламинов (норэпинефрин <0.1 мкг/кг/мин), повышены концентрации маркеров воспаления (IL-6 1612 нг/л, лейкоциты 24000/мкл)
• Выполнена расширенная диагностика: рентген, КТ, эхокардиография, лабораторные анализы
• На рентгене отмечено расширение легочных капилляров, сопровождающееся транссудацией жидкости в просвет альвеол, однако, без признаков инфильтратов или выпота
• Ультразвуковое исследование и КТ подтвердили отсутствие очаговых образований, гематом или разрывов печени, цирроза и портальной гипертензии; ткани печени гомогенны, венозный отток не нарушен
• Подтвержден холецистолитиаз на фоне отсутствия воспаления, КТ черепа помогло исключить отек мозга и кровоизлияние
• По результатам эхокардиографии выявлена гипердинамическая функция левого желудочка, недостаточность клапана отсутствует, равно как и перикардиальный выпот
• Отрицательный анализ на вирусный гепатит, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 4-го типа, вирус СПИДа. Отрицательные результаты диагностики аутоиммунных заболеваний
• Пациентке проводили неинвазивную масочную вентиляцию (CPAP), обеспечивали катехоламиновую поддержку (норэпинефрин) и водную нагрузку
• Начата терапия гепатической энцефалопатии: назначена лактулоза, рифаксимин, L-орнитин L- аспартат, маннитол и гипертонический раствор NaCl
• В части терапии коагулопатии назначен витамин К, транексамовая кислота, инфузии плазмы и тромбоцитарной массы (фибриноген и фактор XIII)
• Для поддержки печени через инфузор вводили ацетилцистеин (150 мг/кг продолжительностью 1 час, затем 12.5 мг/кг/ч на 4 часа, и, наконец, 6.25 мг/кг/ч на 67 часов). По поводу холецитолитиаза назначена урсодезоксихоливая кислота (20 мг/кг/сутки)
• На фоне острого повреждения почек для обретения контроля для разрегуляцией воспалительного ответа, снижения дозировок катехоламинов и концентрации аммиака, а также для предотвращения отека легких начато проведение продленной ЗПТ и CytoSorb
 
Терапия
• Два последовательных сеанса терапии CytoSorb длительностью по 24 часа каждый
• CytoSorb был установлен в контур аппарата Multifiltrate (Fresenius Medical Care) и работал в режиме CVVHD
• Скорость кровотока: 100 мл/мин
• Поток диализата: 2000 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра
 
Измеряли
• Гемодинамику и потребность в катехоламинах
• Воспалительный статус
• Метаболизм
• Маркеры функции печени
• Глубину печеночной энцефалопатии
• Функционирование почек
 
Результаты
• Сразу после начала CytoSorb произошла стремительная стабилизация гемодинамики, норэпинефрин стало возможно отменить уже во время первой сессии терапии CytoSorb
• Удалось установить контроль над гипервоспалением уже во время первой сессии терапии CytoSorb (лейкоциты через 24 часа 9200/мкл; через 48 ч 11 100/мкл, IL-6 через 24 ч на уровне 166 нг/л, а впоследствии значительно ниже)
• Уже через 6 часов после начала терапии CytoSorb, т.е. во время первого сеанса работы адсорбера, лактатацидоз разрешился, уровни pH и лактата вернулись в границы диапазона нормальных значений
• Терапия ассоциировалась со значительным улучшением функции печени. Печеночная энцефалопатия регрессировала. Уже через 24 часа после начала терапии баллы по шкале комы Глазго выросли до 14, а еще через 24 часа - до 15. Улучшение сопровождалось значительным снижением концентраций аммиака в плазме крови (снижение со 140.8 мкмоль/л до 75 мкмоль/л через 24 часа и до 30 мкмоль/л еще через 24 часа)
• Функция почек полностью восстановилась после завершения комбинированной терапии CytoSorb и пЗПТ
 
Дальнейшая история пациентки
• Продленная ЗПТ прекращена одновременно с CytoSorb
• Эскалация антибактериальной терапии до меропенема (в культуральном анализе крови грамотрицательная флора)
• Получен отрицательный результат генетического анализа новорожденного на 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназу (LCHAD)
• Перевод обратно в региональную больницу 5 суток спустя с восстановленной функцией органов и отсутствием потребности в пересадке печени
 
Выводы
• Применение сочетания продленной ЗПТ и CytoSorb у пациентки с грамотрицательным сепсисом и ОпечН позволило достичь быстрого и устойчивого улучшения гемодинамики и метаболизма, обрести контроль над разрегуляцией иммунного ответа и привести к значительному регрессу печеночной энцефалопатии
• По словам команды медперсонала CytoSorb в настоящее время рутинно применяют для пациентов с ОпечН. Адсорбер представляется чрезвычайно эффективным средством для снижения высоких концентраций аммиака и регресса печеночной энцефалопатии. Применение CytoSorb помогает быстро достичь гемодинамической стабилизации и снизить потребность в вазопрессорной поддержке
• Терапия CytoSorb была проста в применении и безопасна