Публикации

Интраоперационная сорбция цитокинов во время трансплантации сердца на фоне перенесенного гепатита и дилатационной кардиомиопатии вирусной этиологии

Д-р Ashish Gaur, Д-р Sandeep, Д-р Pravin, Dr Javali, Д-р Amish, Д-р Prajakta, Д-р V Shetty, Д-р Anvay Mulay
Отделение кардиоторакальной и сосудистой хирургии, Больница Fortis Hospital, г.Мулунд, Индия

Пациент: мальчик, 13 лет, вес 45 кг, поступил в стационар в связи с ухудшением общего состояния после перенесенного гепатита и дилатационной кардиомиопатии вирусной этиологии с развитием дисфункции левого желудочка. За последние 4 месяца пациент 3 раза поступал в наш стационар с сердечной недостаточность 

Описание клинического случая

  • Состояние пациента продолжало ухудшаться и после поступления в ОРИТ, диурез < 20 мл/час, низкий сердечный выброс (2 л/мин.), низкое давление (80/40 мм рт.ст.), по данным эхокардиографии фракция изгнания на фоне дисфункции обоих желудочков 10%. На МРТ обширный фиброз миокарда с диффузными изменениями. Пациент поставлен в лист ожидания на трансплантацию сердца
  • Нестабильное состояние пациента сохранялось, и было принято решение о начале процедуры вено-артериальной ЭКМО. Общая продолжительность ЭКМО составила 14 суток, за это время нашелся донор подходящего сердца. Потребность пациента в норэпинефрине в этот период была минимальной
  • Трансплантацию выполнили на 15-е сутки после поступления
  • Предоперационная иммуносупрессия не проводилась
  • В предоперационном периоде пациент демонстрировал выраженные симптомы синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на фоне ЭКМО, концентрации маркеров воспалительной реакции были чрезмерными: СРБ 86.6 мг/л, лейкоциты 21650/мкл. Потребность в катехоламинах росла (норэпинефрин 0.2 мкг/кг/мин; эпинефрин 0.15 мкг/кг/мин; вазопрессин 0.15 ед/мин.). Концентрация билирубина значительно превышала норму: 23 мг/дл
  • Во время вмешательства ЭКМО трансформировали в АИК
  • С целью ослабить послеоперационный ССВО и скорейшим образом снизить потребность в катехоламинах в контур АИК был подключен адсорбер CytoSorb

Терапия

  • 1 сессия терапии CytoSorb в течение 3 часов (общее время ИК 187 мин.)
  • CytoSorb работал в контуре АИК
  • Скорость кровотока: 500 мл/мин
  • Антикоагуляция: гепарин
  • Расположение CytoSorb в контуре: после оксигенатора

Измерения

  • Потребность в катехоламинах
  • Воспалительный ответ (СРБ, лейкоциты)
  • Функционирование печени (билирубин)

Результаты

  • В результате интраоперационного применения CytoSorb удалось быстро достичь гемодинамической стабильности (давление 120/80 мм рт.ст.), катехоламины стало возможно полностью отменить после окончания терапии CytoSorb
  • Кардинальное снижение концентраций маркеров воспалительной реакции (СРБ 41.6 мг/л, лейкоциты 13700/мкл) уже во время терапии CytoSorb
  • Во время терапии CytoSorb концентрация билирубина снизилась с 23 мг/дл до 10 мг/дл. Через некоторое время после окончания гемосорбции концентрация билирубина вновь возросла до 22 мг/дл, однако, затем сократилась до 6.38 мг/дл. На момент выписки из стационара концентрация билирубина составляла 2 мг/дл, функционирование печени значительно улучшилось
  • Интраоперационно внутривенно введен метилпреднизолон (500 мг), во время окончания ИК введено еще 250 мг метилпреднизолона. В постоперационном периоде метилпреднизолон отменили, назначен такролимус и микрофенолат мотефил в таблетках. Важно отметить, что мы не корректировали дозировку имууносупрессантов на фоне применения CytoSorb

Дальнейшая история пациента

  • Пациент экстубирован на 2-е сутки после трансплантации, общая продолжительно пребывания в ОРИТ после вмешательства составила 10 суток, пациента выписали из стационара в общей сложности через 28 суток
  • Пациент восстановился без осложнений, другие процедуры не потребовались
  • После выписки функционирование сердца, гемодинамика, работа печени далее улучшались и со временем полностью нормализовались

Выводы

  • Интраоперационное применение CytoSorb для ослабления посткардиохирургического ССВО было крайне успешным, оно ассоциировалось со значительным улучшением гемодинамики, аттенуацией воспалительного ответа и снижением концентрации билирубина
  • Применение CytoSorb выполнило роль защитной преграды, позволило предотвратить дальнейшее ухудшение состояния пациента и обрести контроль над системным гипервоспалением
  • Эффективность CytoSorb в части удаления других субстанций (кроме цитокинов), например, билирубина, значительно расширяет сферу его применения
  • Пребывание пациента стационаре после вмешательства с применением CytoSorb было относительно коротким, и это важно, в том числе и потому, что такой подход позволяет снижать расходы на койко-дни подобных пациентов
  • Применение CytoSorb было простым и безопасным

Похожие публикации по теме:

Ключевые слова: кардиохирургия, трансплантация, сердечная недостаточность, цитосорб, cytosorb, гемосорбция, педиатрия, гепатит, кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка