Публикации

Применение CytoSorb в комбинации с обогащенным IgM человеческим иммуноглобулином у пациентки с аспленией в терапии септического шока на фоне генерализованной пневмококковой инфекции

Dr. Neic Šoštarič 
Отделение инфекционных болезней, ОРИТ Университетской больницы г.Любляна, Словения

Пациент: женщина, 32 года, в анамнезе спленэктомия в возрасте 7 лет после автомобильной катастрофы, впоследствии периодические вакцинации согласно протоколам. Поступила в региональную больницу в коматозном состоянии с лихорадкой, гипотонией, высокой температурой. С вечера прошлого дня жалобы на слабость, тошноту, рвоту, зубную боль, головокружение и сонливость 

Описание клинического случая

  • По данным лаборатории в анализах крови высокая концентрация С-реактивного белка, прокальцитонина, признаки тяжелого ДВС-синдрома
  • Рабочий диагноз: септический шок, возможно, на фоне гнойного менингита. Люмбальная пункция противопоказана; после взятия образца крови на культуральное исследование по рекомендации инфекциониста назначены цефотаксим и дексаметазон
  • После внутривенной капельной инфузии фибриногена пациентка интубирована и переведена в ОРИТ нашей клиники с симптомами септического шока и молниеносной пурпуры
  • При поступлении оценка по шкале SOFA 13, APACHE II 30; рассчитанный уровень летальности от 75% (APACHE II) до 90% (SOFA)
  • Диагноз «септический шок» подтверждается лабораторными данными: лактат сыворотки 11.1 ммоль/л, прокальцитонин 200 нг/мл, IL-6 > 5000 пг/мл
  • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, выраженная тромбоцитопения (36 000/мкл)
  • В дополнение к цефотаксиму (2 г каждые 4 часа) и продленной инфузии гидрокортизона (300 мг в сутки) начато применение иммуноглобулина, обогащенного IgM, человеческого (6 г до старта терапии CytoSorb, начатой на 8-ой час после поступления)
  • Переливание тромбоцитов и СЗП, инфузия фибриногена для купирования ДВС-синдрома
  • Для стабилизации гемодинамики требуются высокие дозировки норадреналина и агрессивная водная нагрузка
  • Культуральное исследование крови выявило Streptococcus pneumoniae
  • По данным кардиологического ультразвукового исследования фракция изгнания левого желудочка снижена. Концентрации тропонина и NT-proBNP в сыворотке повышены (66 841 пг/л и > 35 000 нг/л, соответственно)
  • Развитие острой сердечной недостаточности, предположительно, на фоне септической кардиомиопатии
  • Ввиду низкой ЧСС и ухудшения фракции изгнания левого желудочка начата продленная инфузия добутамина
  • С целью выполнения иммуномодуляции на фоне сепсиса через 8 часов после поступления начата терапия CytoSorb
  • Во время гемоперфузии проводилась коррекция гипотензии и ацидоза (жидкостная нагрузка, инфузии соды и альбумина)

Терапия

  • 2 сессии терапии CytoSorb (первый сеанс продолжительностью 12 часов, второй сеанс – 10 часов с перерывом между ними 12 часов)
  • Адсорбер применялся в контуре гемоперфузии, аппарат Gambro AK200, без почечной заместительной терапии
  • Скорость кровотока: 250-300 мл/мин

Измерения

  • Гемодинамика и потребность в норэпинефрине
  • Концентрации маркеров воспаления (IL-6, ПКТ)
  • Лактат
  • ДВС-синдром
  • Тропонин (ультрачувствительный тест)

Результаты

  • Значительное снижение потребности в норэпинефрине за время обеих сессий терапии CytoSorb. Отмена норэпинефрина на 5-е сутки после поступления
  • Выраженное снижение концентраций маркеров воспалительной реакции: ПКТ - с 200 до 32.6 нг/мл после первого сеанса терапии CytoSorb и до 9.3 нг/мл после второй сессии гемоперфузии, концентрация IL-6 снизилась с >5000 до 2267 пг/мл после второго сеанса терапии CytoSorb, а на 4-е сутки после поступления достигла уровня 174 пг/мл
  • Лактатацидоз разрешился (концентрация лактата в сыворотке снизилась с 11 до 2 ммоль/л) уже после первого сеанса терапии CytoSorb
  • Концентрация тропонина снизилась с 66 841 пг/л до 37 611 пг/л после первой сессии терапии CytoSorb и до 13012 пг/л после второго сеанса терапии CytoSorb

Дальнейшая история пациента

  • Несмотря на небольшие нарушения в работе почек, их функция оставалась сохранной на протяжении всего пребывания в ОРИТ
  • Несмотря на развитие ДВС-синдрома и, как следствие, тяжелой печеночной синтетической дисфункции, остальные маркеры функции печени оставались стабильно в пределах нормы
  • По достижении стабилизации гемодинамики пациентка пришла в сознание. Функция спонтанного дыхания восстановилась, пациентка экстубирована и переведена в локальную больницу для дальнейшей терапии и реабилитации

Выводы

  • Применение CytoSorb и обогащенного IgM человеческого иммуноглобулина позволило добиться стабилизации клинической картины и обрести контроль над системным воспалением в терапии пациентки с септическим шоком и генерализованной пневмококковой инфекцией
  • Комбинация терапии CytoSorb и применения обогащенного IgM человеческого иммуноглобулина может потенциально повысить выживаемость некоторых пациентов, демонстрирующих тяжелый иммунологический ответ ввиду этиологии их заболевания. В частности, пациенты с аспленией при тяжелом бактериальном поражении могут стать отличными кандидатами для подобного рода терапевтических мер
  • Проведение гемоперфузии могло оказать значимое влияние на отсутствие развития ОПП
  • Применение CytoSorb было простым и безопасным

Ключевые слова: септический шок,  человеческий иммуноглобулин, пневмоккоковая инфекция, гемосорбция

Похожие публикации по теме: