Опыт применения комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства
Буров А. И., Абрамов Т. А., Савин И. А.
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко» МЗРФ, Москва, Россия
Цель работы
На сегодняшний день сепсис остается ведущей причиной летальности пациентов в ОРИТ. Его наиболее тяжелой формой является септический шок, летальность при котором достигает высоких значений и не имеет существенной тенденции к снижению. Одним из методов, используемых в комплексном лечении пациентов с септическим шоком, является экстракорпоральная детоксикация. В отечественной и зарубежной литературе фактически отсутствуют данные об использовании методик детоксикации у пациентов нейрохирургического профиля, у которых есть особенности развития и течения сепсиса и септического шока. Одной из наиболее перспективных методик, используемых при септическом шоке, является гемосорбция. Цель настоящей работы – оценить ее эффективность при работе с пациентами нейрохирургического профиля.
Представленный клинический случай описывает первый опыт использования комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации (продленная вено-венозная гемодиафильтрация + сорбция цитокинов CytoSorb) у пациента с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства.
Материалы и методы
Методика была применена у пациентки 71 года. Больная перенесла субарахноидальное кровоизлияние, было выполнено клипирование аневризмы среднемозговой артерии справа. Спустя 18 суток у пациентки развился септический шок. В качестве источника инфекции был определен вентилятор-ассоциированный трахеобронхит. Больной проводилась искусственная вентиляция легких, осуществлялась антибактериальная и инфузионная терапия. Тяжесть состояния больной оценивалась по шкале SOFA (12 баллов). Перед началом процедуры детоксикации у пациентки отмечался высокий уровень прокальцитонина (PCT) 18.13 нг/мл и СРБ (СRP) 34.7пг/мл. Учитывая отсутствие тенденции к стабилизации гемодинамики, нарастание маркеров воспаления на фоне антибактериальной терапии широкого спектра, было принято решение о начале процедуры экстракорпоральной детоксикации. Больной был проведен сеанс комбинированной экстракорпоральной детоксикации в течение 24 часов. До и после процедуры детоксикации оценивался уровень среднего артериального давления, потребность в вазопрессорной поддержке, параметры PiCCO, уровень цитокинов (ИЛ-1В, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО), C-реактивного белка, прокальцитонина, билирубина.
Результаты
В ходе лечения с применением методики комбинированной экстракорпоральной детоксикации было отмечено значительное клиническое улучшение состояния пациентки. Спустя сутки после начала процедуры значимо снизилась тяжесть состояния по SOFA с 12 до 5 баллов, спустя 72 часа - до 4 баллов. Уже спустя 6 часов от начала процедуры отмечалось фактически четырехкратное снижение уровня прокальцитонина в крови (с 18,5 до 4,5 нг/мл). К 22 часу процедуры полностью была прекращена вазопрессорная поддержка, увеличился уровень среднего артериального давления. К 24-72 часу после начала процедуры, исходя из результатов измерений PiCCO, были получены данные, свидетельствующие об увеличении сократимости левого желудочка, а также снижении объема внесосудистой воды легких. В течение 48 часов от начала процедуры детоксикации было отмечено значимое изменение концентрации цитокинов в крови. Среди них отмечалось снижение концентрации интерлейкина 1В (с 27,1 до <5 пг/мл), интерлейкина 6 (со 184,6 до 23,58 пг/мл), интерлейкина 8 (со 107 до 49,9 пг/мл), а также ФНО (с 22,3 до 10,2 пг/мл). Был отмечен рост уровня интерлейкина 10 в крови (с 9,5 до 10,3 пг/мл). Никаких осложнений во время процедуры экстракорпоральной детоксикации и в ближайшем периоде отмечено не было.
Выводы
Использование комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации способствовало улучшению клинических и лабораторных показателей у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства. Среди ключевых параметров эффективности следует выделить снижение потребности в вазопрессорной поддержке, а также снижение тяжести органной дисфункции. В ходе процедуры нами не было отмечено осложнений, что позволяет говорить о ее безопасности и предложить применение методики у пациентов с септическим шоком после нейрохирургических вмешательств.
Ключевые слова: нейрохирургическое вмешательство, субарахноидальное кровоизлияние, аневризма