Введите в строку поиска фамилию автора, ключевое слово, название патологии

Публикации

Применение CytoSorb при сепсисе и гиперкапнической дыхательной недостаточности во время процедуры ЭКМО

Matthias Mehring, Niclas Frie, Д-р Ingo Klemens, Д-р Erik-Christian Ernst  
Отделение интенсивной терапии, Госпиталь Karl-Hansen, Бад-Липшпринге, Германия

Пациент: мужчина, 62 года (в анамнезе ХОБЛ Gold III, ожирение, артериальная гипертензия), поступил в отделение экстренной помощи с тахикардией, умеренной гиперкапнией, признаками инфекционного поражения и инфильтрата в легких.

 

Описание клинического случая

  • После первичного осмотра пациент поступил в терапевтическое отделение, тем же вечером его перевели в отделение интенсивной терапии на фоне ухудшения респираторного статуса (pH 7,12; pCO2 121мм рт.ст.; pO2122 мм рт.ст.). Вечером пациент интубирован, начата ИВЛ
  • На следующие сутки начато применение пронпозиции, однако улучшений в состоянии пациента не зарегистрировано
  • Еще через 24 часа на фоне ОРДС и сохранения высокой потребности в норэпинефрине (1.1 мг/час), а также высоких концентраций маркеров воспаления (СРБ – 16 мг/дл, лейкоциты 20.3103/мкл) было принято решение о начале вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
  • Антибактериальная терапия: повышенные дозировки пиперациллина/тазобактама и линезолида
  • В анализах культуры крови отсутствуют, однако в легочном секрете выявлены Klebsiella oxytoca и Candida albicans
  • Стандартная терапия сепсиса согласно международным рекомендациям продолжена. В течение последующих 7 суток улучшения очень умеренные
  • На 8-е сутки состояние пациента ухудшилось, развилась гемодинамическая нестабильность (норэпинефрин 0.5 мг/час), зарегистрировано нарушение оксигенации (индекс оксигенации 150), значительно повысились концентрации маркеров воспаления (лейкоциты 20.9 20.3103/мкл, ПКТ 21 нг/мл, ЦРБ 7.4 мг/дл), есть признаки умеренно выраженного повреждения почек (мочевина 115 мг/дл, СКФ 35 мл/мин)
  • Произведена коррекция антибактериальной терапии, назначены меропенем, гентамицин и линезолид, на следующие сутки добавлен каспофунгин
  • На фоне продолжающегося роста концентраций маркеров воспаления и персистирующей гемодинамической нестабильности принято решение об интеграции CytoSorb в контур ввЭКМО 

 

Терапия

  • 3 сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 72 часа (по 24 часа каждая)
  • Адсорбер применялся в контуре ввЭКМО Novalung, Xenios AG, Германия, оксигенатор X-Lung
  • Скорость потока: 4 л/мин через дренажную канюлю 25F и возвратную канюлю 21F
  • Поток свежего газа: 4 л
  • Антикоагуляция: до начала ЭКМО гепарин (в низкой дозировке), во время ЭКМО применяли аргатробан (0.5 мкг/кг/мин) в связи с подозрениями на ГИТ и тенденцией к кровотечениям; целевые значения АЧТВ: 50-60 сек

 

Измерения

  • Потребность в катехоламинах
  • Маркеры воспаления (лейкоциты, ЦРБ, ПКТ)
  • Оксигенация

 

Результаты

  • Каждые 6 часов работы CytoSorb потребность в норэпинефрине сокращалась на 0.05 мг/час, через 2 суток после окончания терапии CytoSorb его стало возможно отменить
  • Значительное снижение концентраций маркеров воспаления за время комбинированной терапии ввЭКМО + CytoSorb (за первые 24 часа ПКТ снизился с 21 до 16 нг/мл, лейкоциты с 20.9 до 8.6х103/мкл; через 48 часов ПКТ 11 нг/мл, ЦРБ 15.2 мг/дл, лейкоциты – 9.8х103/мкл; через 72 часа – ПКТ 5.2 нг/мл, ЦРБ 9.3 мг/дл, лейкоциты 12.5 х 103/мкл). Концентрации маркеров воспаления продолжали снижаться после окончания терапии CytoSorb
  • За время терапии CytoSorb значительно вырос индекс оксигенации (>200), после первых 24 часов FiO2 возможно стало сократить с 0.45 до 0.35 при постоянной pO Пациент был стабилен при pO2 на уровне 45-55 мм рт.ст., поток свежего газа стало возможно постепенно сокращать

 

Дальнейшая история пациента

  • Через 72 часа после последнего сеанса терапии CytoSorb поток свежего газа стало возможным приостановить, а еще через 24 часа поддержку ЭКМО прекратили
  • Пациенту наложена трахеостома, он в сознании, ориентирован, может двигаться
  • Через некоторое время выполнена хирургическая редукция объема легких ввиду массивной легочной энфиземы. После вмешательства респираторный статус пациента значительно улучшился
  • На момент написания клинического случая еженощно проводится искусственная вентиляция через трахеостому, в планах переход на неинвазивную вентиляцию и начало реабилитации

 

Выводы

  • Раннее начало терапии CytoSorb в комбинации с ввЭКМО и стандартной терапией ассоциировалось со значительным улучшением показателей гемодинамики, респираторного статуса пациента и обретению контроля над воспалением на фоне сепсиса и гиперкапнической дыхательной недостаточности
  • По мнению нашей команды, ранее применение CytoSorb позволило остановить развитие септического шока и, что важно, избежать развития органной недостаточности. Основываясь на этом опыте, большинство пациентов с начинающимся сепсисом в нашем учреждении будут получать терапию CytoSorb
  • Подключение адсорбера и его работа в контуре ЭКМО не вызвали проблем, применение было эффективным и безопасным