Статьи

Применение гемоадсорбции у пациента с циррозом печени, алкогольным стеатогепатитом (в анамнезе злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит С)

Büttner S1, Patyna S1, Koch B1, Finkelmeier F2, Geiger H1, Sarrazin C2, Farnik H2
1Отделение нефрологии, Клиника III, Университетская больница г.Франкфурт, Германия 
2Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Клиника I, Университетская больница г.Франкфурт, Германия Журнал Blood Purif. 2017;44(1):30-31 PMID: 28237980 DOI: 10.1159/000455064 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28237980 

Общая информация 
Пациент: мужчина, 36 лет, с диагнозом токсический цирроз печени в стадии декомпенсации, гепаторенальный синдром на фоне цирроза печени, амбулаторно проводился регулярный гемодиализ 

Описание клинического случая: 
• Пациент поступил в отделение интенсивной терапии (ИТ) нашей с диагнозом токсический цирроз печени в стадии декомпенсации 
• На момент поступления у пациента зарегистрирована гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, олигурия, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценка по шкале модели терминальной стадии заболевания печени (шкала МТСЗП): 40 
• Развитие гепатической энцефалопатии 
• Предпринимались попытки стабилизировать пациента при помощи инфузии альбумина и неоднократного парацентеза 
• Тромбоз портальных вен исключен 
• Через неделю пришел ответ комиссии Liver Board об отказе в постановке пациента в очередь на трансплантацию печени ввиду продолжения злоупотребления алкоголем, приведшему к описываемому поступлению в ИТ 
• Впоследствии пациент более месяца находился в отделении ИТ для стабилизации состояния и редукции негативных последствий острого поражения почек 
• Поскольку пересадка печени более не представлялась возможной, мы продолжали терапию с помощью имеющихся средств и методик 
• Пациенту вводили стероиды (40 мг в сутки), однако к значительному улучшению это не приводило 
• Концентрации билирубина в плазме достигали 24.5 мг/дл, аммиака - 130 мкг/дл; альбумин был на уровне 2.4 г/дл 
• Концентрации трансаминазы (АсТ 250 ед/д и АлТ 59 ед/л) и ГГТ (352 ед/л) были значительно повышены 
• Маркеры спонтанной коагуляции на низком уровне: протромбин по Квику 26%, антитромбин III 49%, АЧТВ 42, МНО 2.87 
• Маркеры воспаления: лейкоциты 43 000/мкл, СРБ 3,46 мг/дл, IL-6 42 пг/мл 
• Пациенту проводилась инфузия норэпинефрина в низкой дозировке (<0,025 мкг/кг/мин) 
• В качестве крайней меры лечения была начата терапия CytoSorb с целью удаления из кровотока чрезмерной концентрации триггеров воспалительной реакции и токсинов печени (желчные кислоты, билирубин, аммиак) в контексте системного воспаления при острой-на-фоне-хронической печеночной недостаточности 
• Последующий окончательный диагноз: цирроз печени и алкогольный стеатогепатит с ранее диагностированным вирусным гепатитом C 

Терапия: 
• 2 сессии терапии CytoSorb: 1-ая продолжительностью 6 часов, затем перерыв на 5 суток, после этого второй сеанс терапии CytoSorb продолжительностью 6 часов 
• Первый сеанс терапии CytoSorb проводился в режиме CVVHDF в контуре аппарата для ППЗТ (Fresenius Multifltrate), 2-ой сеанс проводился в режиме гемоперфузии на том же самом аппарате 
• Скорость кровотока: 200 мл/мин 
• Антикоагуляция: гепарин 
• Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра 

Измерения 
• Аммиак 
• Билирубин 
• Желчные кислоты (до и после адсорбера) 
• Маркеры воспаления (IL-6, СРБ, лейкоциты) 

Результаты: 
• Снижение концентрации аммиака: 
-- После первого сеанса терапии концентрация аммиака в крови снизилась со 130 до 88 мкг/дл 
-- В самом начале 2-го сеанса терапии концентрации аммиака были измерены до и после адсорбера: перед CytoSorb - 89 мкг/дл, сразу за адсорбером – 70 мкг/дл 
-- Два часа спустя после начала второго сеанса терапии уровень концентрации аммиака до адсорбера составлял 76 мкг/дл, сразу после адсорбера - 60 мкг/дл 
-- Состояние пациента значительно улучшалось как вовремя, так и после обоих сеансов терапии CytoSorb 
• За время первого сеанса терапии CytoSorb концентрация билирубина снизилась с 24.5 до 16.3 мг/дл (через 4 часа), после чего дальнейшего снижения концентрации билирубина не наблюдалось, скорее всего, из-за сатурации адсорбера билирубином. Между 1-ым и 2-ым сеансом терапии концентрация билирубина выросла до 31.5 мг/дл. За время второго сеанса терапии концентрация вновь снизилась до 25.9 мг/дл в течение первых 4-х часов. 
• Концентрации желчных кислот до и после адсорбера во время второго сеанса терапии CytoSorb были следующими: 
-- до адсорбера 145 мкмоль/л; после адсорбера 119.7 мкмоль/л 
• Повышение концентрации IL-6 во время первого часа первого сеанса терапии до 255.7 пг/мл (подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию, однако, патоген выявить не удалось), далее снижение до 33.4 пг/мл. Во время второго сеанса терапии CytoSorb измерения не проводились. 
• Концентрация лейкоцитов постоянно снижалась во время обоих сеансов терапии до 20 000/мкл после первого и до 15 000/мкл после второго сеанса терапии CytoSorb 
• СРБ продолжал оставаться на низком уровне (2-4 мг/дл во время обоих сеансов терапии) 
• Функционирование почек и, соответственно, диурез быстро улучшились за время работы первого адсорбера, так что ППЗТ возможно стало отменить сразу после окончания этого сеанса терапии CytoSorb 

Дальнейшая история болезни пациента 
• Прекращение ППЗТ сразу после заверения первого сеанса терапии CytoSorb на фоне стабилизации диуреза и концентрации креатинина 
• Восстановление пациента до стабильных клинически возможных в данном случае показателей и выписка его домой ввиду отсутствия опции пересадки печени 
• Развитие нозокомиальной пневмонии, после которой у пациента случился новый эпизод фульминантного пневмогенного сепсиса. Пациент поступил в наше отделение и скончался в реанимации 

Выводы 
• Применение CytoSorb представляет собой действенную терапевтическую опцию для пациентов с алкогольным стеатогепатитом, и может быть особенно эффективен у молодых пациентов в тяжелым ССВО на фоне стеатогепатита 
• CytoSorb работал чрезвычайно эффективно в качестве замещения некоторой части функций печени, симптомы гепатоэнцефалопатии у пациента стали существенно менее выраженными ввиду удаления токсинов печени 
• Кроме того, измерения перед/после адсорбера доказали, что удаление аммиака и желчных кислот происходило именно благодаря работе адсорбера 
• Впечатляющие результаты терапии этого пациента привели нас к решению начать полномасштабное исследование применения CytoSorb у подобных пациентов 
• Подключение CytoSorb в контур аппарата ППЗТ и само его применение было простым и безопасным